拒付原因详解课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门诊拒付原因详解,北京市医疗保险事务管理中心,门诊拒付原因详解北京市医疗保险事务管理中心,一、门诊拒付原因归类,2,二、门诊拒付原因,解释,举例,一、门诊拒付原因归类2二、门诊拒付原因解释举例,3,门诊拒付原因归类,1,、超医保药品目录限制,2,、单次开药超量,3,、累计开药超量,4,、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗,5,、不合理用药,6,、不合理使用材料、检查、治疗,违反医保规定,违反医政、药监规定,医保内费用,3门诊拒付原因归类1、超医保药品目录限制违反医保规定违反医政,4,门诊拒付原因归类,7,、靠收费,8,、加收费有误,9,、分解收费,10,、申报项目与实际应用项目不符,11,、申报数量有误,违反物价规定,个人问题,全部,费用,12,、个人原因,4门诊拒付原因归类 7、靠收费违反物价规定个人问题全部12、,5,门诊拒付原因详解,药品使用超出,药品目录,中规定的,1,、超医保药品目录限制,限适应症、限医院、限医院级别,限制内容,处理原则：拒付违规药品的医保内金额,5门诊拒付原因详解药品使用超出药品目录中规定的1、超医保,拒付医保内金额,6,门诊拒付原因详解,超医保药品目录限制 举例,上传数据显示某三级医院心内科门诊医师为参保人员开具,金水宝胶囊,1,盒，规格为,0.33g*63,粒,/,盒，用法为每次三粒、一日两次，总费用为,44.10,元，医保内费用,39.69,元，诊断为,冠心病、高脂血症,。,药品目录,中规定：,金水宝胶囊的适应症为慢性支气管炎肾功能不全肺、肾癌肺纤维化，且限中医医院或二级以上医院使用。,拒付医保内金额6门诊拒付原因详解超医保药品目录限制 举例,7,门诊拒付原因详解,单次开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制,2,、单次开药超量,开药量,急,性病不得超过,三,日量，,慢,性病不超过,七,日量，,行动不便,的可开,两周,量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的，可放宽到不超过,一个月,的量,处理原则：计算符合上述限制的药品最小包装量，,拒付超量药品的医保内金额。,7门诊拒付原因详解单次开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制,8,门诊拒付原因详解,单次开药超量 举例,上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片,3,盒,，规格为,20mg*20,片,/,盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为,102.30,元，医保内费用,92.07,元，诊断为,高血压、冠心病,。,8门诊拒付原因详解单次开药超量 举例 上传数据显示某医院,9,门诊拒付原因详解,单次开药超量 举例,每次一片,一天一次,20,片,/,盒,一盒使用,20,天,一次最多可开,2,盒,按高血压可放宽到不超,过一个月的量的规定,9门诊拒付原因详解单次开药超量 举例每次一片一天一次20片,10,门诊拒付原因详解,单次开药超量 举例,上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片,3,盒,，规格为,20mg*20,片,/,盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为,102.30,元，医保内费用,92.07,元，诊断为,高血压、冠心病,。,拒付超量的,1,盒盐酸曲美他嗪片的医保内金额,30.69,元,10门诊拒付原因详解单次开药超量 举例 上传数据显示某医,11,门诊拒付原因详解,累计开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制,3,、累计开药超量,同院一日内重复开药,同院提前开药,计算符合医保规定限制的药品最小包装量，拒付超量药品的医保内金额,在第二笔交易中拒付交叉日期内,5,天以上的超量药品医保内金额,11门诊拒付原因详解累计开药量超出北京市医疗保险相关规定的限,12,门诊拒付原因详解,累计开药超量 举例（重复开药）,上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在,2011,年,3,月,15,日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片,2,盒,，规格为,500mg*30,片,/,盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为,58.38,元，医保内费用,58.38,元，诊断为,糖尿病,。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具,同样,处方。,12门诊拒付原因详解累计开药超量 举例（重复开药）,13,门诊拒付原因详解,每次一片,一天三次,30,片,/,盒,一盒使用,10,天,最多可开,3,盒,按糖尿病可放宽到不超,过一个月的量的规定,累计开药超量 举例（重复开药）,13门诊拒付原因详解每次一片一天三次30片/盒 一盒使用10,14,门诊拒付原因详解,累计开药超量 举例（重复开药）,上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在,2011,年,3,月,15,日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片,2,盒,，规格为,500mg*30,片,/,盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为,58.38,元，医保内费用,58.38,元，诊断为,糖尿病,。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具,同样,处方。,两次累计开取盐酸二甲双胍片,4,盒,在,第二笔交易,中拒付超量的,1,盒盐酸二甲双胍片的医保内金额,29.19,元,14门诊拒付原因详解累计开药超量 举例（重复开药）,15,门诊拒付原因详解,累计开药超量 举例（提前开药）,上传数据显示某医院门诊医师在,2011,年,3,月,15,日为参保人员开具硝苯地平控释片,4,盒，规格为,30mg*6,片,/,盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为,81.08,元，医保内费用,81.08,元，诊断为高血压。,2011,年,3,月,25,日该院医师为同一参保人员开具同一药品,5,盒，规格为,30mg*6,片,/,盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为,101.35,元，医保内费用,101.35,元，诊断为高血压。,15门诊拒付原因详解累计开药超量 举例（提前开药）,16,门诊拒付原因详解,累计开药超量 举例（提前开药）,上传数据显示某医院门诊医师在,2011,年,3,月,15,日为参保人员开具硝苯地平控释片,4,盒,，规格为,30mg*6,片,/,盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为,81.08,元，医保内费用,81.08,元，诊断为,高血压,。,2011,年,3,月,25,日该院医师为同一参保人员开具同一药品,5,盒,，规格为,30mg*6,片,/,盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为,101.35,元，医保内费用,101.35,元，诊断为,高血压,。,1,盒使用,6,天，,4,盒使用,24,天,1,盒使用,6,天，,5,盒使用,30,天,按高血压可放宽到不超,过一个月的量的规定,54,天,16门诊拒付原因详解累计开药超量 举例（提前开药）,17,门诊拒付原因详解,累计开药超量 举例（提前开药）,2011,年,3,月,15,日,2011,年,3,月,25,日,24,天,30,天,交叉,14,天,17门诊拒付原因详解累计开药超量 举例（提前开药）2011,18,门诊拒付原因详解,累计开药超量 举例（提前开药）,2011,年,3,月,15,日,2011,年,3,月,25,日,24,天,10,天,交叉,10,天,提前天数,18门诊拒付原因详解累计开药超量 举例（提前开药）2011,19,门诊拒付原因详解,累计开药超量 举例（提前开药）,2011,年,3,月,15,日,2011,年,3,月,25,日,24,天,30,天,交叉天数,14,天,-5,天,=9,天,每天一次、一次一片,9,片医保内金额为,30.40,元,拒付,19门诊拒付原因详解累计开药超量 举例（提前开药）2011,20,门诊拒付原因详解,检查、治疗或使用材料、人工器官,超出北京市医疗保险的限制内容,4,、,超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗,处理原则：拒付违规材料、项目的医保内金额,20门诊拒付原因详解检查、治疗或使用材料、人工器官4、超医保,21,门诊拒付原因详解,药品使用时适应症和用法超出药品说明书的规定,或其用量未遵从,处方管理办法,等规定,5,、,不合理用药,处理原则：,拒付违规药品的医保内金额,21门诊拒付原因详解药品使用时适应症和用法超出药品说明书的规,22,门诊拒付原因详解,不合理用药 举例,上传数据显示某医院医师为参保人员开具,甲钴胺胶囊,1,盒，规格为,0.5g*36,粒,/,盒，用法为每次,1,粒、一日三次，总费用为,32.91,元，医保内费用,32.91,元，诊断为,高尿酸血症,。,甲钴胺胶囊说明书规定适应症为周围神经病,拒付,22门诊拒付原因详解不合理用药 举例 上传数据显示某,23,门诊拒付原因详解,材料使用超出材料注册证规定的使用范围,检查、治疗违反诊疗常规,6,、,不合理使用材料检查治疗,处理原则：,拒付违规材料、项目的医保内金额,23门诊拒付原因详解材料使用超出材料注册证规定的使用范围 6,24,门诊拒付原因详解,无物价收费依据,的材料、项目靠收为,有物价收费依据,的材料、项目。,7,、靠收费,处理原则：拒付靠收的材料、项目的全部费用,（包括医保内外金额）,24门诊拒付原因详解无物价收费依据的材料、项目靠收为有物价收,25,门诊拒付原因详解,靠收费 举例,某医院为参保人员行,肾造瘘管更换术,，因无物价收费依据，而申报为,肾造瘘术,265,元,/,例，经核实后拒付申报的肾造瘘术的全部费用,265,元。,拒付,25门诊拒付原因详解靠收费 举例 某医院为参保人员行,26,门诊拒付原因详解,不符合诊疗目录中的加收要求，却,收取,相关加收费用,符合诊疗目录中的加收要求，但,多收取,相关加收费用,8,、加收费有误,处理原则：,拒付违规收取或多收取的全部加收费用,（包括医保内外金额）,26门诊拒付原因详解不符合诊疗目录中的加收要求，却收取相关,27,门诊拒付原因详解,加收费有误 举例,某医院为参保人员行高位（复杂）肛瘘手术，手术中无严重并发症、伴随症，亦未增加消耗，却收取手术费用,296,元和手术中有严重并发症、伴随症等的加收费,296*30%=88.8,元，经核实后拒付多收取的手术中有严重并发症、伴随症等的加收费,88.8,元。,拒付,“手术中有严重并发症、伴随症等的加收费”是指手术中如有严重的并发症、伴随症等，由于增加了消耗，可在手术费总额基础上加收,30%,27门诊拒付原因详解加收费有误 举例 某医院为,28,门诊拒付原因详解,加收费有误 举例,某医院为参保人员同一部位同时做两个手术时收取各自手术费的总额，经核实后拒付多收取的次要手术的,70%,的费用。,拒付,“同一部位两个以上手术的加收费”是指同一部位同时做两个以上手术，第二个手术起收各自手术费总额,30%,28门诊拒付原因详解加收费有误 举例 某医院为参保人,29,门诊拒付原因详解,额外收取物价规定不能另收费的材料、项目,拆分手术步骤，分别收费,拆分检查内容，分别收费,9,、分解收费,处理原则：,拒付多收取的材料、项目的全部费用,（包括医保内外金额）,29门诊拒付原因详解额外收取物价规定不能另收费的材料、项目,30,门诊拒付原因详解,实际应用项目有物价收费依据，但不在医保支付范围内,10,、申报项目与实际应用项目不符,拒付多收取的材料、项目的全部费用,（包括医保内外金额）,申报项目与实际应用项目不相符，但二者均在医保支付范围内,拒付多申报的费用,30门诊拒付原因详解实际应用项目有物价收费依据，但不在医保,31,门诊拒付原因详解,申报项目与实际应用项目不符 举例,某医院申报了,10,人次的,“,中医化腐清创治疗（大）,3 0,元,/,人次,”,，医保内金额为,300,元，经审核后发现医院实际应用项目为,10,人次的,“,换药（大）,10,元,/,人次,”,，应申报医保内金额,100,元，故拒付多申报的费用,200,元。,拒付,31门诊拒付原因详解申报项目与实际应用项目不符 举例,32,门诊拒付原因详解,申报数量与实际应用数量不相