病历书写诊断学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历书写诊断学,病历书写诊断学,1,教学内容,病历编写基本要求,住院病历的格式及项目,教学内容,2,病历重要性,病历在临床诊断疾病、教学、科研、,法律依据等方面具有重要意义。,病历重要性,3,第一章,病历书写的基本规则和要求,第一章,4,一内容真实、书写及时,问诊认真仔细,査体全面细致,分析辨证客观,判断正确科学,1.内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明,2.门诊病历及时书写,急诊病历接诊同时或处置完成后及时书写,住院病历应于次日上级医师查房前完成,最迟24小时内.,危急病历及时完成抢救者应在结束后6小时内补记注明抢救时,间和补记时间详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向亲属,告知的重要事项.尸检?,3.各项记录应注明时间:年,月,日,时,分,采用24h制和国际记录,方式,如:201907-06,15:08,一内容真实、书写及时,5,二格式规范,项目完整,1.各种表格必填写,无内容划“/”或“-”,每张记录纸填写楣栏(姓名,住院号,科别,床号)及页码,凡药物过敏者,病历中红笔注明过敏药名称,2.度量衡单位采用法定计量单位,要全面,各项填全,不可遗漏,3.检查报告单检验报告单分类叠瓦状贴齐,二格式规范,项目完整,6,三描述精练,用词恰当,1.按新华字典规范用字,标点正确,避免错字;,双位以上数字用阿拉伯数字,一位数字用汉字.,2.应使用中文和医学术语,通用的英文缩写和无正式中文,译名的症状,体征,病名等可用外文患者述及的既往疾,病和手术名称加引号.,3.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合,国际疾病分类的规范要求.,三描述精练,用词恰当,7,四字迹工整,签名清晰,字迹清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改应,保持原记录清楚可辨,并注明时间,签名或盖章。,1.使用蓝黑墨水或碳素墨水,2.各项记录结束右下角签全名,3.签署同意书:患者本人或法定代理人,四字迹工整,签名清晰,8,五审阅严格,修改规范,1.实习及试用期医师书写的病历,必经上级医,师审阅修改并签名,72小时内完成,并必,须上级医师书写首次病程记录.,2.进修医务人员需由接收机构认定,3.错字错伺句,五审阅严格,修改规范,9,六法律意识,尊重权利,1.签署同意书,种类:有创检査、特殊检查、特殊治疗、手术、输血、,麻醉、新的治疗方法、实验性临床医疗,签署人:患者、法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构,负责人,o不中南老挡南融时生如A折,亲属、关系人,3.医疗美容由本人和监护人签字。,六法律意识,尊重权利,10,病历书写诊断学课件,11,病历书写诊断学课件,12,病历书写诊断学课件,13,病历书写诊断学课件,14,病历书写诊断学课件,15,病历书写诊断学课件,16,病历书写诊断学课件,17,病历书写诊断学课件,18,病历书写诊断学课件,19,病历书写诊断学课件,20,病历书写诊断学课件,21,病历书写诊断学课件,22,病历书写诊断学课件,23,病历书写诊断学课件,24,病历书写诊断学课件,25,