宫缩抑制剂治疗早产的评价

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宫缩抑制剂治疗早产的评价,早产的危害,中国早产率：,5%15%,，约,15%,早产儿于新生儿时期死亡,早产儿死亡占围产儿死亡的,75%,，存活早产儿中有,1/4,以上遗留神经系统后遗症,1,，尤其,28,周或,1500g,并发症发生率增高,妊娠,24,周之前对产科医生和儿科医生是困难时期，此期分娩的新生儿存活率很低,2,早产儿肺发育不良高达,25-100%,1,李小毛等，早产治疗的进展。,实用妇产科杂志,2002,；,18,（,4,）：,207-9,2,扬孜等，早期早产的研究进展。,实用妇产科杂志,2005,；,21,（,11,）：,652-4,对症处理：药物抑制宫缩,对因治疗：抗感染、宫颈环扎术、止血等,限制活动,早产处理,什么情况需要使用抑制宫缩药物？,假早产：,NO,！,注意,Braxton Hicks,先兆早产：,YES,！,扳机学说,早产临产：立即、有效药物,3-7,天,紧急环扎术后：持续多长时间？,什么孕周需要使用？,16,周前：任何宫缩抑制剂不适合,流产原因主要不是宫缩,下腹隐痛明显：间笨三酚？！,16-20,周：签署同意书下使用,20-34,周：选择合适的药物使用,34,周：一般情况下已不需使用,什么药物可以选择？,宫缩抑制剂：,2,肾上腺素能受体激动剂,硫酸镁,缩宫素受体拮抗剂,钙离子通道阻滞剂,前列腺素合成酶抑制剂,一氧化氮供体,解痉剂：间苯三酚,减少子宫敏感性：孕酮,镇静剂,2,肾上腺素能受体激动剂,利托君（安宝）,孕期用药属于,B,类,作用机理,选择性刺激子宫平滑肌,2,肾上腺素能受体,降低细胞内钙离子浓度,抑制早产宫缩的,首选药物,三级医院,有心脏功能监护条件的二级医院,有禁忌证除外,应用孕周,不用于,16,周以下,慎用于,16-20,周（知情同意）,利托君（安宝）,利托君能使用多久？,48,小时：促胎肺成熟,48,小时起作用,3-7,天：促胎肺成熟,48,小时后仍起作用,长期使用问题：,紧急环扎术后是否需要？,口服与静脉用药问题,利托君（安宝）应用,低剂量起始逐渐加速,在宫缩停止的基础上，逐渐降低并保持有效治疗浓度（保持孕妇舒适状态的滴速），预防宫缩复发,低剂量静点维持，,或口服片剂维持,7-10,天,宫缩抑制,安宝,“,梯形,”,规范应用方法,抑制宫缩过程中如滴速已达最大剂量仍有宫缩发生，视孕妇心率耐受情况和宫口扩张情况而定，不要一味继续增加滴速。必要时改用其他药物，或停止保胎治疗。,部分患者无法停止静点给药，需要以,5-10,滴,/,分钟滴速较长期静点，原则是保持最小副反应下的最小宫缩抑制剂量静点并加强监测。一般入液量,2000ml/,天。,若停止静点后宫缩反复，继续恢复静点，使用方法同首次使用。,宫缩抑制,2 h,48 h,0 h,盐酸利托君（安宝）,安宝,2,小时显效，快速抑制宫缩,P0.001 P=0.005,李小毛等，宫缩抑制剂利托君治疗早产的,Meta,分析，,循证医学,2002,；,2,（,3,）：,141-145,朱宝馀，羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。,中华妇产科杂志,1996,：,13,（,12,）：,721-723,盐酸利托君（安宝）,安宝有效降低,24,小时内分娩率，有利于促胎肺成熟,P0.001 OR(95%CI),为,4.0,（,2.0-7.9,）,李小毛等，宫缩抑制剂利托君治疗早产的,Meta,分析，,循证医学,2002,；,2,（,3,）：,141-145,朱宝馀，羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。,中华妇产科杂志,1996,：,13,（,12,）：,721-723,盐酸利托君（安宝）,安宝可延长孕周,4.81,2.83,周,1,，,2,，提高新生儿生存率，改善新生儿预后,P140,次,/,分钟,子痫,多胎妊娠,我院口服安宝病例,多种静脉药物与糖皮质激素合用,预防肺水肿的监测和处理,监测,不能平卧,胸闷气喘,咳泡沫痰,肺部湿啰音,处理,当患者出现上述时要马上停药，并使用利尿剂,如合并心功能不全，则按心衰处理,原因,影响肝糖原、肌糖原分解,处理及监护,应用安宝之前做糖筛查（产妇急诊用药前做指尖血糖检查，再做血糖筛查），用药期间注意血糖监测,必要时联合应用胰岛素或酌情停药,输注液可用生理盐水稀释液，但应注意减少入液量,注意事项,关于血糖的问题,关于结束妊娠,如需择期终止妊娠,最好在停用安宝一段时间（如,24,小时）后再进行剖宫产,如需即时结束妊娠,建议胎儿娩出后手术结束前加强应用宫缩剂，防止产后出血。,长期静脉应用安宝注意事项,用药前应排除器质性心脏病，,密切监测生命体征：,R,、,P,、,HR,、出入量；,严格控制输液量（,1000ml/day,）；,定期检测血、尿常规，生化指标，,OGTT,等，及时发现和纠正水电解质紊乱；,定期检测心电图、超声心动图等，了解心脏功能，排除心脏隐患；,终止妊娠时应注意预防,宫缩乏力,的问题。,对于高危产妇：双胎妊娠、地塞米松应用者，更要慎重！,与患者的沟通,在用药前、后向孕妇耐心、细致地讲解安宝治疗必要性、效果,提前告诉患者会出现心慌、胸闷的情况，这是药物起效的表现,与患者的沟通,告诉患者，医生护士会加强对患者的监护，使患者做到心中有数而配合治疗,告诉患者，如果出现心悸、胸闷、气急而不能忍受的话，医生护士会采取措施缓解症状,经吸氧或左侧卧位后缓解,或保证宫缩得到抑制的前提下以每分钟,5,滴的速度减小滴速以缓解症状,硫酸镁,作用机理,钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌（,B,类）,硫酸镁抑制宫缩有效，但不及利托君,一级医院或缺乏对利托君监护能力的二级医院可作为首选，或用于利托君不适宜者,硫酸镁,用法及禁忌症,禁忌证：,重症肌无力,、,肾功能不全、,近期心肌梗死史和心肌病史,对胎儿影响,高浓度镁离子对胎儿的毒性,尤其体重不足,500g,者,不用于不足,16,孕周,硫酸镁,副作用,孕妇：,发热、潮红、,头痛,、,恶心、呕吐、,肌无力、低血压、运动反射减弱、,严重者呼吸抑制、心跳停止、肺,水肿,胎儿：,无负荷试验,(NST),无反应型增加，胎心率变,异减少，基线下降，呼吸运动减少,新生儿：,呼吸抑制、低,Apgar,评分、肠蠕动降低,腹胀,使用硫酸镁的新观点,不建议作为早产治疗的用药选择,作为产前胎儿脑保护的治疗,用药,24-48,小时,硫酸镁,大量的随机安慰剂对照的临床试验表明：,MgSO4,并不能延长孕周,Cox SM,Sherman ML,Leveno KJ.Randomized investigation of magnesium sulfate for prevention of preterm birth.Am J Obstet Gynecol 1990;163:767-72.,汇集了,11,个临床试验,881,名产妇的系统评价：,MgSO4,并不能减少,48,小时内的分娩率,RR:0.85;95%CI,0.58 to 1.25,MgSO4,并不能减少早产或早期早产的风险,Crowther CA,Hiller JE,Doyle LW.Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour.Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD001060.,硫酸镁,荟萃了,7,个临床试验,727,名产妇的系统评价：,MgSO4,可使胎儿或新生儿的死亡风险增加（,RR:2.82;95%CI,1.20 to 6.62,）,文献均不支持硫酸镁的有效性,不再将硫酸镁作为宫缩抑制剂,Grimes DA,Nanda K.Magnesium sulfate tocolysis:time to quit.Obstet Gynecol 2006;108:986-9.,产前使用硫酸镁可降低早产儿脑瘫严重程度及发生率，,32,周早产时，联合宫缩抑制剂使用。,The American college of Ob/Gy Practice Bulletin“Mangagement of preterm labor”,阿 托 西 班,作用机理：,非肽类的催产素受体拮抗剂,效果与肾上腺素能,受体激动剂相似,副反应少,副作用：,很轻，仅有轻微恶心、呕吐、头晕、头痛,发生率不到,10%,阿托西班应用选择,价格昂贵,多用于安宝、硫酸镁等无效者,孕早、中期如需抑制宫缩也可考虑使用,知情问题：药典用于,24,周以后,心痛定（片剂）,硝苯地平,细胞内钙离子浓度下降,(C,类,),抑制宫缩效果较好，有潜在用药优势,母体及胎儿心血管严重副反应偶有发生,安全性还没有肯定,一般不作为首选,合并高血压或子痫前期者可考虑使用,用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,钙离子通道阻滞剂,副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、,胎心率减慢,禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病,硝苯地平,副作用及禁忌症,消炎痛（吲哚美辛,),（片剂）,使,PG,水平下降、减少宫缩,(B,D,类）,合并不明原因羊水过少者可考虑使用,一般不作为首选,用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,前列腺素合成酶抑制剂,孕妇：,主要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹部不适等,阴道出血时间延长，分娩时出血增加,胎儿：,如果在妊娠,34,周后使用，,PG,水平下降,使动脉导管收缩、狭窄,胎儿心脏衰竭和肢体水肿,肾脏血流减少，,羊水过少,等,吲哚美辛,副作用,一氧化氮供体,如硝酸甘油，可松弛平滑肌，抑制宫缩,孕期用药属于,FDA C,类,用于早产可口服，或经皮肤、静脉给药，,但疗效并不肯定，效果不及其它宫缩抑制剂,母体低血压为较常见不良反应,（,Buhimschi CS,，,2002,）,硝酸甘油,EI-Sayed,比较：,静脉滴注硝酸甘油和硫酸镁治疗,31,例孕周,35,周的孕妇,结果：硝酸甘油抑制宫缩的失败率高于硫酸镁，,25,孕妇因血压过低而不得不终止治疗,应用,NO,供体应警惕心血管副作用,其有效性和安全性尚需深入研究,（,EI-Sayed YY,，,1999,）,减少子宫敏感性：孕酮,孕激素作用于宫肌细胞上的孕酮受体,使宫肌细胞处于稳定状态，对各种宫缩刺激因素不敏感,减少先兆早产患者子宫不适、隐痛,大剂量对早产宫缩也有抑制作用,孕酮,孕期用药属于,FDA D,类,常用有天然黄体酮针剂、地屈孕酮口服片等,大剂量使用最好为阴道栓剂,孕酮,副作用：,人工合成孕激素有弱致畸作用,天然孕激素尚未发现有致畸作用,大剂量：胎儿畸形或女胎男性化,小剂量：没有类似作用,禁用于严重肝功能障碍患者,安琪坦,阴道给药,子宫首过效应,/,靶向给药,子宫,黄体酮,的阴道给药,-,无肝首过效应：减少副反应,-,子宫内膜中完全的转化：高效,通过宫颈,组织转运,EB da Fonseca et al.,Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository(100 mg/d)to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk:a randomized placebo-controlled double-blind study,Am J Obstet Gynecol 2003;188,419-424,安琪坦,降低高风险产妇早产发生率,安琪坦：早产应用,早产风险,急性安胎：,400mg/6-8,小时，口服和阴道给药均可,维持期：,200mg tid，,口服和阴道给药均可，直至,36,周,预防早产：,200mg qd,，阴道给药,从妊娠,22-24,周开始直至妊娠,33,周,+6,天,与安宝合用，减少安宝用量,结论,利托君副作用较多，但是目前,FDA,唯一批准用于抑制宫缩的药物，临床应用上已积累了较多经验，抑制宫缩效果确切，价格可接受，可作为治疗