但是手术和麻醉都具有创伤性ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,围手术期处理,1,围手术期处理 1,手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术中精心手术，是成败的关键。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。,2,手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都,3,3,概念,围手术期（the preoperative period）:,指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。,围手术期处理(preoperative period management)：,以手术治疗为中心，包含 术前、术中、术后三个阶段的处理。,4,概念围手术期（the preoperative peri,第一节 术前准备,5,第一节 术前准备5,一、一般准备,（一）心理准备：,1消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。,2就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备；签署知情同意书（术前沟通）。,6,一、一般准备（一）心理准备：6,1.术前讨论，制定手术方案,(1)手术分期,1）急症手术,2）限期手术,3）择期手术,(2),估计耐受力,一类：耐受力良好（一、二级）：,一般性准备可施行任何类型外科手术。,二类：耐受力不良（三、四级）：,积极细致特殊准备后，方可施行手术。,7,1.术前讨论，制定手术方案7,(二)生理准备,1.手术区的皮肤准备：清洁、剃毛或不剃毛,2.适应性准备：训练床上大小便，正确咳嗽和 排痰的方法。,3.输血和补液：凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。,4.预防感染：手术前，提高病人的体质，预防感染。病人在手术前不与罹患感染者接触；杜绝上呼吸道感染者进入手术室；严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤，都是防止感染的重要环节。,8,(二)生理准备8,下列情况下，需要预防性应用抗生素：涉及感染病病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损 伤，创伤至实施清创的间隔时间较长；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。（4）热量、蛋白质和维生素：术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。,9,下列情况下，需要预防性应用抗生素：涉及感染病病灶或切口接,5、胃肠道准备：,非胃肠道手术：,成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水。,胃肠道手术：术前12日开始进流质饮食或禁食 幽门梗阻的病人，进行洗胃。一般性手术，术前晚灌肠；大肠手术，于术前23天开始口服肠道制菌药物，术前晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗,6、,其他：,术前夜给予镇静剂。,如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。,导尿,取下义齿。,10,5、胃肠道准备：非胃肠道手术：成人从术前12小,二、特殊准备,对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。（一）纠正营养不良与：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。血红蛋白提高之80,-,100g/L,11,二、特殊准备 对手术耐受力不良的病人，除了要作好,（二）脑血管病,近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2周,12,（二）脑血管病12,（三）心血管病 1、高血压：病人血160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。2、心脏病：伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。CRIS见表111、2，四级禁手术,13,（三）心血管病 1、高血压：病人血160/1,手术前准备的注意事项 纠正水和电解质失调 矫正贫血 纠正心律、率失常 急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。,心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。,14,手术前准备的注意事项 纠正水和电解质失,（四）呼吸功能障碍：凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。术前准备应包括 术前2周开始 停止吸烟，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽 应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并发感染者，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。,15,（四）呼吸功能障碍：凡有呼吸功能不全的病人，,（五）、肝疾病：术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。,16,（五）、肝疾病：术前（尤其是大中手术）都应作各项肝,（六）,、肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。,肾功能损害程度,测定法,肾 功 能 损 害,轻度,中度,重度,24小时肌酐廓清率（ml/min）,5180,2150,40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。,20,（九）、下肢深静脉血栓形成的预防 20,第二节 术中处理,21,21,一、主要内容1、麻醉实施与管理2、术中监测、治疗、护理3、意外情况的预防与处理4、实施输血、输液与管理5、应用抗感染药物与其它药物6、手术方案的实施与变更的决策,22,一、主要内容1、麻醉实施与管理2、术中监测、治疗、护,二、注意事项,（一）注意语言艺术、机制、沉着,（二）合理掌握手术范围,1.按预定计划施行,2.实时终止手术,（三）轻柔细致,（四）防止过多失血与体液,（五）适当应用相应药物：抗菌药、止血药、激素等,（六）及时补充血容量,（七）保持呼吸道通畅,23,二、注意事项（一）注意语言艺术、机制、沉着23,第三节 术后处理,24,24,一、监测,要特别注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的监测。,中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压1次，,大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每1530分钟就应测定1次，并予记录。,25,一、监测 要特别注意呼吸道梗阻，切口、,根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。,全身麻醉而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧。蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位12小时。,二、卧位,26,根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选,施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位，施行颈、胸手术后，多采用,高半坐位卧,式，便于呼吸及有效引流。,腹部手术后，多取低半坐卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。,脊柱或臂部手术后，可采用,俯卧或仰卧,位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。,休克病人，应取平卧，或下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位（,形体位,）。,27,施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取153,三、活动和起床,原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。减少肺部并发症 促进切口愈合 减少深静脉血栓形成的发生率 减少腹胀和尿潴留的发生 有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。,28,三、活动和起床 原则上应该早期床上活动，争取,四、饮食和输液 何时开始进何种饮食，与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。1、非腹部手术：,小手术：术后即可进食；大手术：术后2-4日进食；局麻：无任何不良反应，术后即可进食；椎管内麻：术后3-6小时根据需要进食；全麻：清醒后无反应，方可进食；,2、腹部手术：,48h内禁食；3-4日少量流质,全量流质；5-6日半 流质；7-9日恢复普食；禁食期间：输液、电解质、营养,；,29,四、饮食和输液 何时开始进何种饮食，与手术范围,五、缝线拆除,时间 根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。头、面、颈部在45日拆线，下腹部、会阴部67日，胸部、上腹部、背部、臀部79日，四肢1012日，减张缝线14日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。,30,五、缝线拆除时间 根据切口部位、局部血液供应,切口愈合分类：,1 清洁切口（）；,2 可能污染切口（）；,3 污染切口（）；,切口愈合分级：,甲级,愈合优良，无不良反应的初期愈合；,乙级,愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液；,丙级,切口化脓；,记录方法：,甲状腺切口愈合优良 /甲；,胃大部切除切口血肿 /乙；,31,切口愈合分类：31,六、,引流物的处理,（一）观察内容,引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔和空腔脏器，1、要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，2、换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，3、观察记录引流量和颜色的变化。,（二）拔出时间,1、乳胶片：一般在术后12日拔出。,2、烟卷：大都在47日拔除。,3、引流管：视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。,32,六、引流物的处理（一）观察内容引流物的种类较多，可分别置,七、各种不适的处理,1、疼痛：麻醉作用消失后，切口皮肤受到刺激时会出现疼痛，切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，23日后疼痛明显减轻。切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能是切口血肿，炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。处理原则：应指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位，以减少对切口张力刺激引起的疼痛。,33,七、各种不适的处理 1、疼痛：麻醉作用消失后，切,2、发热：发热可能是术后最常见的症状，一般升高幅度在1.0左右（正常,38,）。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，可能已发生感染、热原反应、脱水等。处理原则：1、应用退热药物或物理降温法对症处理外，2、分析发热原因，如胸部X线片、创口发泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等，明确诊断并作针对性治疗。,34,2、发热：发热可能是术后最常见的症状，一般升高,3、恶心、呕吐：术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。处理原则：除了应用镇静、镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因，进行针对性治疗。4、腹胀：术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。随着胃肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气