血液灌流在急诊抢救各类中毒中的应用

标 题,标题统一字体为方正大黑简体或黑体的加粗效果，建议字体颜色为黑色、灰色、橙色建议字号为,35,号。,正文统一字体为微软雅黑或黑体，字体颜色为黑色、灰色、蓝色建议字号为,20,号。,急性中毒的血液净化治疗,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液灌流在急诊抢救各类中毒中的应用,中毒的概况,急性中毒发病急骤，病情变化迅速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的5位。又是急诊急救易发生误诊误治引发医疗纠纷的领域。因此急救医护人员及时明确诊断，急分夺秒，紧张有序的救治，才能有效的控制中毒症状，降低死率和致残率。,各地有所不同，但总的趋势是酒精中毒及药物（含毒剂）中毒发生率明显增加，农药中毒发生率相对下降。但群体中毒事件时有发生。,2005-2009,年间：全国酒精及药物中毒,75.65%,农药中毒,14.56%,群体中毒,23.12%,中毒的概况,急性中毒的救治中，接诊工作十分重要。接诊准确、及时可提高救治的工作效率又可使急性中毒急危重症得到及时有效的救治,1及时发现威胁病人生命的危象，及时有效的实行生命功能支持。生命功能的支持最重要的开放气道，有效氧疗，建立有效循环，及时开通静脉通道，快速进行生命体征的监测，及时发现险情，即时处理。,2根据中毒病人的病情实行轻、重、缓急的分诊，使成批群体中毒的人能进行紧张有序救治。,3及时认真做好毒物标本的留置和接诊的护理文书工作,中毒的概况,4善于观察病情，及时发生病情变化，及时报告医生，及时处 理，做好心理护理。,5认真负责地管理好救治急性中毒的四条管道，即氧管、胃管、静脉通道、导尿管。,急性中毒病情多急骤凶险，如不及时、准确诊断，常危及生命，因此急性中毒的诊断显得十分重要，如有的中毒一旦明确诊断应可即用特殊的解毒药，救治可达立竿见影的效果。,急性中毒治疗原则,立即停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,促进已吸收毒物的排出,特殊解毒药物的应用,对症治疗,血液净化定义,定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化,中毒领域常用的血液净化模式,血液透析（,HD,）,血液滤过（,HF,）,血浆置换（,PE,）,血液灌流,/,血液吸附（,HP/HA,）,连续性血液净化（CBP）,分子吸附再循环系统（MARS,）,中毒领域常用的血液净化模式,清除范围,：,水溶性小分子物质和部分中分子,量（分子量在500-1200D）的,药物或毒物,。,临床应用,：,甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。,弥 散,血液透析（,HD,）,中毒领域常用的血液净化模式,血液滤过,(HF),清除范围,：一般分子量为,小于30D-5KD,的中小分子毒素。,临床应用：,较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。,对 流,中毒领域常用的血液净化模式,血浆置换（,PE,）,清除范围,：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物,。,适应症,：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。,中毒领域常用的血液净化模式,清除范围：,中大分子脂溶性物质,血液灌流（,HP,）,健帆灌流器,血液灌流指征,01,1.,急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒,2.,服药剂量超过了自身清除能力的,30%,3.,药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收,4.,摄入未知成分和数量的药物或毒物,5.,中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍,6.,药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应,7.,血液净化清除率高于内源性清除者。,血液灌流的禁忌症,相对禁忌,重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。,经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。,严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。,严重的血小板减少（低于,30,50,10,9,/L,）或者伴有严重的血细胞减少。,可被血液灌流清除的毒物,种类,药物或毒物,巴比妥类,巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥,镇静催眠类,导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、,鸦片类、苯海拉明、海洛因,、甲普,龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根,抗抑郁药,丙咪嗪、氯丙咪嗪等,醇类,甲醇、,乙醇,、异丙醇、乙二醇,止痛药,阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁,抗生素,青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、,万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁,心血管药物,洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁,其他药物,阿托品,、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯,化碳、麦角胺、环磷酸胺、,5,-,氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯,卤化物,溴化物、氯化物、碘化物、氟化物,体内毒素,氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素,农药,乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂,百草枯,金属,砷、铜、钙、铅、汞等,植物毒素,白瓢,蕈素、瓢蕈素、木通、,蘑菇中毒,、乌头,生物毒素,鱼胆、河豚、蛇毒、,蜂毒,、蝎毒,血液灌流的时机,实际应用中，中毒,24,小时内若患者生命体征仍然,存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化,疗法，相当多的患者有救治成功的机会。,接触毒物,6,小时内,进行血液灌流效果最佳,树脂的吸附原理及影响因素,树脂骨架结构的影响,树脂比表面积的影响,树脂孔径和孔容的影响,由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单,体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采,用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树,脂的吸附性能。,在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树,脂的比较面积越大，吸附量就越高。,吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本,条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。,树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附,量增高。,HA树脂的结构及吸附原理,HA树脂的结构及吸附原理,其本质为,苯乙烯二乙烯,苯,共聚而成，在合成过,程中通过控制反应的相,关因素，使其具有,“,量,体裁衣,”,特点,树脂结构示意图,化学接枝,物理包膜,吸附树脂的结构,基材,/,交联剂,功能基,包膜,/,中间臂,吸附树脂,三维图,吸附树脂,切面图,苯乙烯,二乙烯苯的共聚物,常见毒物结构,吗啡,可卡因,多巴胺,戊巴比妥,安定,毒鼠强,HA,型血液灌流器产品技术路线,调节树脂孔径到特定的区间,调整树脂分子基团,分布,调整膜孔及亲脂性,中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很 高的吸附能力,适,用于,HA树脂吸附的作用示意图,溶液扩散,膜扩散,粒扩散,HA树脂的分子筛作用示意图,HA树脂血液灌流器资质荣誉,国家,863,攻关项目,国家自然科学基金,国家级火炬计划项目,天津市科学技,术进步二等奖,国家重点新产品,HA树脂灌流器,国家科学技术进步二等奖,HA树脂吸附应用实例,血液灌流的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率,有机磷农药中毒,杀鼠剂中毒,除草剂中毒,蜂毒,鱼胆中毒,Text,生物毒,工业性毒物中毒,毒品及体外循,环戒毒疗法,急性重症有机磷中毒,特性,：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。,分子量,：584.6（MMS）,毒理机制,：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性,剧毒类,：甲拌磷、内吸磷、对硫磷,高毒类,：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷,中毒类,：乐果、敌百虫、久效磷,低毒类,：马拉硫磷、辛硫磷等,组别,n,灌流前,灌流,1,次,灌流,2,次,12h,组,8,417.5,102.9,1585.3,95.2,*,2028.5,106.7,*,24h,组,11,579.3,124.7,1675.0,86.4,*,2110.4,118.5,*,48h,组,9,624.1,156.4,1313.3,105.7,*,1754.7,84.9,*,血液灌流对血清胆碱酯酶活性变化的影响,注：与灌流前比较，*,P,0.01,；与灌流,1,次后比较，,P,0.01,；与,48h,组同时间比较，,P,0.05,急性重症有机磷中毒,急性重症有机磷中毒,急性重症有机磷中毒,研究显示：,HP,组在阿托品总用量和平均住院日上显著低于对照组，既降低了阿托品的毒副作用，又减少了患者的经济负担。,对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测,HP,组的中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率。,本研究还观察了不同时间内血液灌流对血清,CHE,活性变化，认为有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在胆碱酯酶老化以前进行血液灌流，以,中毒,24,小时内应用最好,。,黄杨，尹文等,.,第四军医大学第一附属医院 急诊科,血液灌流技术治疗急性重度有机磷杀虫剂中毒的疗效分析,实用临床杂志，,2009,，,12,（,9,），,15-16,毒鼠强中毒的血液吸附疗法,剧毒类，小分子、环状有机氮化合物，化学性质稳定；微溶于水。,体内不与蛋白结合，以原形形式存在并发挥作用。,毒性作用主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈的至惊厥作用。,至今尚,无特效解毒药！,毒鼠强：化学式：,C4H8O4N4S2,分子量：,240.26,活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究,血液灌流能够显著降低患者血清和尿液中毒毒鼠强浓度，以灌流前和灌流后即刻时间段曲线下降最明显，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠强，其中又以树脂罐吸附作用明显。,而两组灌流组灌流后,1,小时血清中毒鼠强浓度较前有所回升，可能由于组织中毒物释放入血所致，因此临床上如灌流后症状未完全控制时应进行多次灌流。,树脂罐能更大程度的清除毒鼠强，缓解患者症状。树脂血液灌流器治疗效果优于活性炭血液灌流，临床上救治急性毒鼠强中毒宜以,树脂血液灌流,为首选。,李斌,文亮,朗中兵,等,.,重庆第三军医大学西南医院急救部,.,中华急诊医学杂志,2003,12(9):610-612.,百草枯中毒的血液净化治疗,易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解,相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液,毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化,无特效解毒剂！,C12H14Cl2N2,百草枯的血液净化治疗,血液透析,、,血液灌流,治疗百草枯中毒，二者对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP在血中百草枯浓度,低于0.2mg/l,时仍有清除作用。,血液灌流和血液透析联合使用可增加百草枯的清除率。,血液与肝、肾、心脏中的交换平衡,快速,血液与肺的交换平衡,缓慢,给予HP或HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量。,百草枯中毒的血液灌流治疗,姚冬云，王胜武，等,.,河南焦作市人民医院,.,血液净化疗法抢救百草枯中毒疗效观察,.,中国现代医学杂志，,2005,，,15,（,1,），,114-115.,百草枯中毒的血液灌流治疗,百草枯中毒的血液灌流治疗,田英平，苏建玲高恒波,等,.,河北医科大学第二医院急诊科,.,113,例百草枯中毒救治体会,.,中国急救医学，,2006,，,7,（,26,），,7,，,542-543.,百草枯的致死量为,1,3g,，一旦摄入超过,20mg/kg,多数死亡，服毒量是影响预后的关键因素。本组病例显示，死亡组口服百草枯平均,68.5mL,，明显高于存活组的,30.6mL,（,t,=2.678,，,P,0.01),。该组病例也显示，即使口服超过致死量百草枯，经合理救治，也有存活机会，其中,1,例口服近,200mL,救治成功。,血液灌流治疗百草枯中毒的,Meta,分析,通过循证医学