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单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ST,段抬高型急性冠脉综合征的,BNP,检测意义及其预后价值的研究,研究生 贾荣波,导 师 孙晓斐 教 授,1,背 景,2,自上世纪六十年代以来,AMI的治疗取得了极大进展,经历了三个具有划时代意义的开展阶段,CCU前时代,院内病死率约2530%,CCU时代,院内病死率约18%,再灌注时代,院内病死率降低到约78%,MI后仍有很高的再发MI、心力衰竭、心血管死亡发生率,是致残致死的重要原因,对AMI患者早期进行危险分层有重大临床意义,急性心肌梗死的治疗进展,3,B型钠尿肽(BNP)是一种主要由心室分泌的心脏血管神经激素,BNP用于评价心功能状态已通过大量的临床验证并与2000年通过FDA认证,BNP在心肌缺血中的价值仍在研究之中,国外有报道BNP是ACS患者心肌梗死、心衰、死亡的预测指标,BNP,新型生化标记物,4,STEMI,完全血运重建,局部血运重建,非血运重建,BNP,or,死 亡,再发,MI,心 衰,心血管总事件,本研究的主要目的,左室重构,5,资料,与,方法,6,研究对象,100例STEMI符合入选标准：,满足STEMI诊断标准,发病12h,年龄75岁,无再灌注治疗（包括直接PCI和溶栓治疗）禁忌证,既往无MI病史,入院后存活3天以上且3天内无再发MI,均接受心脏超声检查者及全血BNP浓度测定,95例入组：,直接PCI组（25例）,溶栓再通组（30例）,溶栓非再通组（20例）,保守治疗组（20例）,7,仪器与材料,美国博适Triage干式快速定量心力衰竭心肌梗死诊断仪,OEC9600 数字减影血管造影机（美国GE公司）,LEAD2000 32导心电生理记录仪（锦江通用医疗设备公司）,AU5 超声多普勒心动图机（美国百胜公司）,M1772A 十二导心电图仪（美国Agilent公司）,造影、导引导管,球囊导管,导丝,冠脉支架,（美国 Medtronic公司）,碘普罗胺造影剂（广州先灵药业有限 公司）,尿激酶（丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司）,8,研究设计,基线资料收集,BNP测定 入院第3天（早期）及30天（晚期）分别测定,超声心动图检查 入院3天之内及60天分别测定LVEDV、LVESV及LVEF,计算LVEDVI、LVESVI,记录左室重构发生。,随访方法 、门诊方法每三个月随访一次,共随访12月,终点包括再发MI、心力衰竭、死亡,9,诊断、治疗及评判标准,新发AMI定义,直接PCI的适应证、禁忌证、成功定义及术前、术中、术后用药均参照中国2002年“经皮冠状动脉介入治疗指南 执行,溶栓治疗的禁忌证、适应证、用药方案及再通间接评判标准参照中国2001年“急性心肌梗死诊断和治疗指南执行,再发MI及心力衰竭定义,10,统计学方法,数据采用SPSS11.5软件统计分析。计量资料以（xs）表示,组间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用2检验。BNP与梗死部位及心肌酶的相关性采用Pearson相关分析。BNP与心血管事件的相关分析采用二值多元Logistic回归模型。采用Kaplan-Meier法计算无心脏事件生存率。利用ROC曲线确定预测心血管事件的理想BNP界值及其灵敏度和特异度。所有统计资料均为双尾,P0.05为统计学上有显著性差异。,11,结 果,12,表 1 四组患者基线资料（,xs,或）,基线资料,与直接PCI组比较*P0.01；与溶栓再通组比较P0.01,13,表 2 四组患者早、晚期BNP浓度（pg/ml）比较（xs）,组间比较：与直接PCI组比较*P 0.05,*P0.01；与溶栓再通组比较 P 0.05,P0.01；组内比较：P 0.01,BNP浓度比较,14,表3 四组左室重构指标及发生例数比较（xs）,与直接PCI组比较*P0.05,*P0.01；与溶栓再通组比较 P 0.05,P0.01,左室重构比较,6/25(24.0),15,表,4,早、晚期,BNP,浓度与,LVEF,的相关性,BNP,与,LVEF,16,图,1,早、晚期,BNP,浓度,ROC,曲线预测2个月左室重构,早期BNP浓度（AUC=0.89,95CI:0.82-0.96,P0.01）以129.78pg/ml为理想界值,灵敏度为85.5,特异度为73.0；晚期BNP浓度（AUC=0.83,95CI：0.74-0.92,P0.01）以80.08pg/ml为理想界值,灵敏度为87.3,特异度为75.7,17,图2 重构与非重构患者早期BNP浓度比较,n=55,n=37,P,0.01,18,图3 重构与非重构患者晚期BNP浓度比较,n=55,n=37,P,0.01,19,表,5,所有患者早、晚期,BNP,浓度（,pg/ml,）,与梗死部位及心肌酶的相关性,BNP,与梗死部位及心肌酶,20,图4 不同梗死部位早期BNP浓度比较,n=61,n=24,n=10,P,0.01,P,=ns,P,0.01,21,表,6,多种危险因素与心血管事件的关系,多种危险因素与心血管事件,22,表7 四组心血管事件发生率比较(%),与直接PCI组比较*P0.05,*P0.01；与溶栓再通组比较 P 0.05,心血管事件发生率比较,23,图5 有无心血管事件患者早期BNP浓度比较,events vs,no events,all,P,0.01,24,图6有无心血管事件患者晚期BNP浓度比较,events vs,no events,all,P,149.29pg/ml的患者1年平均生存期为342天,149.29pg/ml的患者为365天,有显著差异（Log Rank法计算,P=0.031）,MEAN=149.29pg/ml,27,图,9,早、晚期,BNP ROC,曲线对再发,MI,事件的预测,早期：AUC0.82,P=0.001;164.11pg/ml Sensitivity:80.0%,Specificity:75.0%,晚期：AUC0.79,P=0.003;102.35pg/ml Sensitivity:90.0%,Specificity:71.2%,28,图,10 1年,无再发,MI,事件生存函数曲线,早期BNP浓度149.29pg/ml患者1年平均无再发MI事件生存期为323天,149.29pg/ml患者为361天,有显著差异（P=0.001）,MEAN=149.29pg/ml,29,图,11,早、晚期,BNP ROC,曲线对,HF,的预测,早期：AUC0.89,P=0.000;156.38pg/ml Sensitivity:85.0%,Specificity:85.0%,晚期：AUC0.81,P=0.003;86.27pg/ml Sensitivity:95.0%,Specificity:65.0%,30,图,12 1年,无,HF,事件生存函数曲线,早期BNP浓度149.29pg/ml患者1年平均无病症性心衰事件生存期为275天,149.29pg/ml患者为358天,无病症性心衰生存率有显著差异（P=0.0000）,MEAN=149.29pg/ml,31,图,13,早、晚期,BNP ROC,曲线总心血管事件的预测,早期：AUC0.90,P=0.000;158.96pg/ml Sensitivity:81.3%,Specificity:90.0%,晚期：AUC0.84,P=0.000;89.04pg/ml Sensitivity:90.6%,Specificity:68.3%,32,图,14 1年,无心血管事件生存函数曲线,早期BNP浓度149.29pg/ml患者1年平均无心血管事件生存天数为252天,149.29pg/ml患者为348天,无心血管事件生存率有非常显著差异（P=0.0000）,MEAN=149.29pg/ml,33,讨 论,34,BNP,的生物学性质,BNP是利钠肽家族成员之一,1988年发现,主要由心室分泌的心脏血管神经激素,它的释放与心室扩张及压力超负荷成正比,主要功能是利尿、利钠、扩张血管、抑制RASS以及SNS活性,35,AMI,后,BNP,浓度变化,36,AMI,后,BNP,升高的可能机制,早期BNP升高可能与心肌缺血、缺氧有关,BNP升高与血流动力学参数不相关,MI实验动物模型中发现,心肌坏死区及周围心肌存活区的基因转录水平都增加,可能与坏死区周围存在相对心肌缺血或室壁张力较高有关,晚期BNP升高可能与心功能状态有关,37,BNP,与梗死面积、心肌酶及,LVEF,的关系,AMI,后早、晚期,BNP,浓度与梗死面积呈正相关,早、晚期,BNP,浓度,与,CK,及,CK-MB,峰值,相关,早、晚期,BNP,浓度,与,LVEF,呈现负相关,38,BNP,可用于,STEMI,的危险分层,早、晚期BNP浓度升高是2个月左室重构发生的危险因素,是1年内死亡、再发MI、病症性心衰及总心血管事件发生的危险因素,独立于性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压史、糖尿病史、脑卒中史等因素 之外,39,预防心室重构、改善,AMI,预后的措施,恢复冠脉血流和心肌再灌注,早期再灌注开通IRA可限制梗死面积扩展,改善梗死区周围心肌血供,恢复顿抑心肌的收缩性,防止室壁瘤形成,改善左室功能,抗血小板药物,硝酸酯类,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),-受体阻滞剂,40,本研究的创新点,将STEMI后患者非为四组,观察其早、晚期BNP浓度变化与2个月左室重构及1年心血管事件的相关性,确定了STEMI后早、晚期BNP浓度预测2个月左室重构的理想界值,确定了STEMI后早、晚期BNP浓度预测1年死亡、再发MI、心力衰竭及心血管总事件的理想界值,41,本研究存在的问题,由于社会及经济原因未做到病人随机入选,未设立正常对照组,各组的样本量偏少,42,结 论,43,急性STEMI后,患者全血BNP浓度升高,其升高的水平与IRA是否再通有关,STEMI后早期BNP浓度（pg/ml）高于129.78、晚期高于80.08为发生2个月左室重构的高危因素,早、晚期BNP浓度与心肌梗死部位、心肌酶及LVEF呈显著相关,早期BNP浓度（pg/ml）高于215.50、164.11、156.38、158.96分别是STEMI后1年内死亡、再发MI、心力衰竭及心血管总事件发生的危险因素；晚期BNP浓度（pg/ml）高于126.45、102.35、86.27、89.04分别是上述事件发生的高危因素,44,致,谢,孙晓斐教授三年来对我的谆谆教诲和无私的传道授业,生活上给予了无微不至的关爱和帮助,值此一并表示衷心感 谢！,衷心感谢课题指导小组各位老师及学兄的悉心指导与帮助！,感谢山东省医学科学院各级领导、研究生教育中心、根底所各位领导与老师！,45,谢 谢,46,
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