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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏瓣膜手术适应症的评价,概 述,瓣膜病常见，严重危害身体健康,手术是治疗重要手段,瓣膜病变程度不同,手术有创伤和风险,术后需抗凝及并发症,并非所有的瓣膜病都需要手术治疗,并非所有的瓣膜病都适于手术治疗,如何选择手术指征和手术时机,使病人得到最大的益处,是我们要讨论的问题,一、需要明确的几个概念,1,、瓣膜生理功能：维持一定量的血液单向流动,2,、瓣膜基本病变：狭窄，反流，狭窄加反流。,3,、瓣膜手术目的：使病变的瓣膜恢复既无狭窄又无反流的单向阀门功能，而不是恢复其解剖结构,4,、瓣膜手术种类：介入治疗，瓣膜成形，瓣膜替换,5,、瓣膜选择：自体瓣，同种瓣，生物瓣，机械瓣,6,、瓣膜手术疗效种类：瓣膜成形，自体瓣，近似于根治术，但有再次手术的可能,生物瓣替换，存在瓣坏损，感染，瓣周漏的问题，机械瓣需终生抗凝，并有抗凝并发症，机械瓣功能障碍，疗效种类介于枯息手术和根治术之间,7,、治疗目的：改善心功能，提高生活质量，延长寿命,8,、治疗方法种类：不需任何治疗，药物治疗，急诊手术，择期手术，限期手术，不能手术,9,、治疗方法选择原则：无害、有效、无创、少创、简单、省钱,二、瓣膜手术前要考虑的问题,病情 院情 国情,心功能,心功能,级不需治疗，但需定期随访，避免劳累，以减缓病变进程,心功能,级可以考虑手术，但不急，病人可以有充分的时间考虑，安排生活、工作,心功能,级，为最佳手术时期，应择期手术，以免心功能进一步恶化，增加手术风险,心功能,级，应强心利尿、扩血管，休息，心功能改善后再手术，以减少手术风险。,病变程度,病变程度是手术主要考虑的问题,不论瓣膜狭窄还是关闭不全,轻度，对病理生理影响小，可长期无症状，不需治疗,中度，随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术,重度，不论早晚都不可避免要手术治疗，应尽早手术或急诊手术。,病变部位,病变部位不同，病情进展速度不同,三尖瓣即使大最反流，病人可长期无症状，不急于手术,二尖瓣中量反流可长期无症状不急于手术，大量反流，易致心衰，急性肺水肿，要尽早手术，甚至急诊手术,主动脉瓣中大量反流，易致左室扩大，心律失常，即使心功能正常，也应尽早手术,病因,风湿性心脏病，可同时侵犯心肌，在行瓣膜手术时要考虑心肌受损情况，有无风湿活动,大动脉炎活动期手术，动脉壁脆，缝合止血困难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术,马凡综合征，因有主动脉壁破裂的危险，虽然心功能正常，轻度,AI,也应手术,感染性心内膜炎，超声示有活动度大的赘生物，虽心功能正常，瓣膜病变轻，而赘生物有脱落造成栓塞的危险，也应尽早手术,左室大小,左室增大明显增加手术风险，影响恢复及远期效果,左室增大见于,AI,，,MI,的病人,如左室舒张未经,70mm,，虽然心功能正常，也应考虑手术治疗,年龄,儿童在生长发育期，换瓣后需要再次手术，应尽可能成形，,Ross,65,岁以上老年人，可考虑换生物瓣,全身状态,主要考虑患者能否耐受手术打击，从打击中恢复过来,恶液质状态，术后死亡率很高，应改善后再手术。,重要脏器功能,全身重要脏器，心、脑、肾、肺、肝都是互相关联的整体,如有一脏器有不可改善的病变或手术后会加重这些脏器的病变，瓣膜手术后生活质量也不会提高，则不宜手术,心脏手术后，可改善其功能，可积极手术,考虑患者要求,是成形还是换瓣，是换生物瓣还是机械瓣，要向患者讲清优缺点,年轻女性，有生育要求，首选成形，如成形不满意也可换生物瓣。,其 它,外科、麻醉、体外，术后及辅助检查情况（水平，态度，设备）,外科医生的技术水平,对于一些重症患者，以上各科的水平及配合非常重要,患者态度，家属态度，经济条件,在重症患者这些必须考虑到,重症患者需要患者及家属充分合作,才有可能取得好的结果,三、手术治疗种类的选择,不需任何治疗,无论是瓣膜狭窄还是关闭不全,病变轻,心功能,I,级,左室径在正常范围,不需任何治疗，但需观察,不能手术,有些手术对患者无益，甚至有害，就不应手术治疗,白塞综合征主动脉瓣替换后可致瓣撕脱,大动脉炎活动期，手术后可致瓣撕脱，,择期手术,大多数病人属这类,心功能受损，经药物治疗可以缓解,这类病人手术效果好。,限期手术,心功能,IV,级，一般状况差、消瘦、恶液质，这种病人已到边缘状态，应术前住院系统治疗，待症状改善后，立即手术，否则会再度恶化，这种病人手术死亡率高。,急诊手术,瓣膜急性功能障碍，严重威胁生命，非急诊手术不可挽救患者生命。如：冠心病，急性乳头肌断裂，人工机械瓣功能障碍。,四、瓣膜手术与其他疾病的关系,脑部疾病,常见为左房血栓脱落所致的脑栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影响手术效果，一般 多在栓塞,3,月后手术为好，但如左房仍有新鲜血栓，有脱落的危险，不应等待。,肺部疾病,肺部炎症 应治愈后两周再手术，否则术后痰多，甚至脱呼吸机困难,肺高压,MS,可发展至肺高压，重度肺高压为手术危险因素，但不为禁忌症，应注意心肌、肺保护,肾功能不全,术前肾功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手术禁忌症，但为高危因素，术中要注意高灌注流量和高灌注压，避免进一步损害。,需肾透析者也可手术。,五、瓣膜手术与其他手术的关系,瓣膜病与冠心病同期手术,年龄较大者可合并冠心病，需同期手术，否则心肌保护不好，影响复苏,年龄大于,50,岁或不足,50,岁疑有冠心病者术前应作冠脉造影,阜外医院冠脉造影常规检查者，四分之一合并冠心病,瓣膜手术与下肢栓塞同期手术,左房血栓脱落可致下肢缺血,如处理不及时可致坏死,如超声示左房仍有血栓,可下肢手术与瓣膜替换同期进行。,六、各部位瓣膜手术指征,二尖瓣手术指征,狭窄：轻度狭窄（瓣口,1.5cm,2,）心功能,I,级不需手术。,中至重度狭窄（瓣口,70mm,，,EF50mmHg,，无论有无症状均应手术。,关闭不全,轻度反流心功能,I,级不需手术，中度反流心功能,级或,LVED70mm,可择期手术。重度反流应尽早手术（慢性）或急诊手术（急性）。,三尖瓣,手术指征,狭窄，很少，多与风心二尖瓣、主动脉瓣病变共存，一般与其他瓣同期手术，可沿交界切开，很少需要换瓣。,关闭不全，多为风心病肺动脉高压引起的反流，一般与其他瓣膜同期成形，效果好。,少数关闭不全为外伤，心内膜炎所致或为先心，重度关闭不全可长期无症状，有了症状（心功能,级）应手术治疗。,首先成形，如成形不行首选生物瓣。,肺动脉瓣,狭窄：为先天性。,轻度：压差,50mmHg,，可以不手术。,中度,重度：如无瓣下改变，应首选球囊扩张，效果好，如有瓣下或瓣上改变应手术治疗。,关闭不全：多为肺动脉压升高所致，治疗原发病不需手术。,联合瓣膜病,1,、风心病,MS,、,MI,及,AS,、,AI,应同期手术行瓣膜替换,2,、风心病,MS,、,MI,轻度主动脉瓣病变，瓣膜可换可不换应换掉，以免二次手术,3,、主动脉瓣病变，二尖瓣继发性反流，应,AVR,同时,MVP,4,、二尖瓣病变，三尖瓣继发性反流，应,MVR,同时,TVP,
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