合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素是预防什么感染？,哪些情况需要抗生素预防？,怎样选择抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治,外科,感染的规范,中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于,2002.4,成立,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,编写委员会，着手制定并从,2003,年第,6,期起在两杂志连载发表,名誉主任委员,盛志勇,顾 问,王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭,陈民均,主任委员,黎沾良,委 员,黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲,汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那彦群 张宝仁,其中第二部分,手术部位感染的预防,已发表于,中华外科杂志,和,中国实用外科杂志,2003,年第,7,期,欢迎提出批评建议,围手术期使用抗菌药物的目的是预防,手术部位感染（,surgical site infection,SSI,),，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI,约占全部医院感染的,15%,约占外科病人医院感染的,35%,40%,SSI,诊断标准,切口浅部感染,术后,30,天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至 少具备下述情况之一者：,1,切口浅层有脓性分泌物,2,切口浅层分泌物培养出细菌,3,具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，,因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4,由外科医师诊断为切口浅部,SSI,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后,30,天内（如有人工植入物,则术后,1,年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：,1.,从切口深部流出脓液,2.,切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温,38,；局部疼痛或压痛,3.,临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿,4.,外科医师诊断为切口深部感染,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后,30,天内（如有人工植入物,则术后,1,年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1.,放置于器官,/,腔隙的引流管有脓性引流物,2.,器官,/,腔隙的液体或组织培养有致病菌,3.,经手术或病理组织学或影像学诊断器官,/,腔隙有脓肿,4.,外科医师诊断为器官,/,腔隙感染,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官,/,腔隙感染,头颅、脊柱：,脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿,胸部：,乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎,腹部：,腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）,生殖道：,子宫内膜炎,骨关节：,骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染,血管：,静脉或动脉感染,在一些重大手术，器官,/,腔隙感染可占到,1/3,SSI,病人死亡，,77%,与感染有关,其中,90%,是器官,/,腔隙严重感染,Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280,SSI,发生率,1986,年,1996,年美国,593344,例手术，发生,SSI 15523,次，占,2.62%,1997.10,2001.9,英国,152,所医院报告了,74734,例手术的,3151,例,SSI,（占,4.22%,），按手术类别和,SSI,类别进行了分析,不同种类手术的,SSI,发生率,手术类别,手术数,SSI,数,感染率,(%),冠状,a,架桥术,10936,456,4.2,血管手术,4056,318,7.8,胃手术,264,29,11.0,肝、胆管、胰手术,120,15,12.5,胆囊切除术,82,2,2.4,小肠手术,646,66,10.2,大肠手术,711,691,9.7,子宫切除术,7127,172,2.4,骨折开放复位,2978,123,4.1,截肢术,1284,190,14.8,人工髋关节,26781,830,3.1,人工膝关节,13352,259,1.9,不同种类手术的,SSI,类别,手术类别,SSI,数,SSI,类别（,%,）,切口浅部,切口深部,器官,/,腔隙,冠状,a,架桥术,456,68.4,25.8,5.8,血管手术,318,78.3,16.9,4.8,胃手术,29,71.4,21.4,7.1,肝、胆管、胰手术,15,53.3,13.3,33.3,胆囊切除术,2,100.0,0,0,小肠手术,66,52.3,35.4,12.3,大肠手术,691,58.4,26.3,15.3,子宫切除术,172,78.8,13.5,7.6,骨折开放复位,123,79.7,12.2,8.1,截肢术,190,69.0,28.9,2.1,人工髋关节,830,73.6,16.9,9.5,人工膝关节,259,77.9,14.2,7.9,需要进行抗生素预防的指征,*,易感因素多,*,手术创伤大，时间长,*,术中污染重,容易导致手术部位感染的危险因素（,1,）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（,2,）,手术情况,手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和,/,或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（,3,）,SSI,危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有,3,种危险因素,污染或污秽的手术切口,手术持续时间超过该类手术的,特定时间（,T,）,（或一般手术,2 h),“,手术特定时间,”,因手术种类而异,一种手术的,“,特定时间,”,，是指在大量同种手术中处于第,75,百分位的手术持续时间。即,75%,的手术持续时间短于,T,，而,25%,的手术时间长于,T,超过,T,越多，,SSI,机会越大,大肠手术,SSI,发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI,发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类,类别,标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁,-,污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷,(,如开胸心脏按压）者,类（污秽,-,感染）,有失活组织的陈旧创伤手术；,切口,已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同，据,Cruse,统计,清洁切口,1%,清洁,-,污染切口,7%,污染切口,20%,污秽,-,感染切口,40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,预防性应用抗生素的适应证,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,使用人工材料或人工装置的手术,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口及严重污染的,类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,全球权威性循征医学,GUIDELINE,SIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,全球权威性循征医学,GUIDELINE,SIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,预防用抗生素的选择,选择相对广谱（能覆盖大多数,SSI,病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术,多用二代头孢，个别用三代头孢,头孢,2,代（头孢呋辛）对,G,+,球菌和,G,-,杆菌都具有强的杀菌活性（,“,平衡型,”,），特别适用于清洁,-,污染手术的预防,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术,各类手术最易引起,SSI,的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,孢唑啉或头孢拉定或,头孢呋辛,凝固酶阴性葡萄球菌,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或拉定，头孢曲松,凝固酶阴性葡萄球菌,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,乳房手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,头颈外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,经口咽部粘膜切,金黄色葡萄球菌，链球菌,头孢唑啉（或头孢拉定）,口的大手术,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,甲硝唑,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,体的手术,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛,矫形外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢拉定或头孢唑啉；,(,包括用螺钉、,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛,钢板、金属关,革兰阴性杆菌,节置换,),胸外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；,头孢,（食管、肺）,呋辛,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌,头孢呋辛,；头孢美他醇,口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛,或头孢哌酮或,(,如脆弱类杆菌）,头孢曲松,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛,或头孢噻肟；,(,如脆弱类杆菌）,甲硝唑,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛,或头孢曲松或,(,如脆弱类杆菌）,头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢呋辛,；环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌,头孢呋辛,或头孢曲松或,B,族链球菌，厌氧菌,头孢噻肟；,+,甲硝唑,注,:,各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,用药时机：,SSI,发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除,定植：,细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：,G,-,菌菌毛；,G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染：,细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,用药,时机极为关键,应,赶在污染发生之前，,“,严阵以待,”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前,20,30 min,开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（,MIC 90,）,在手术室给药而不是在病房应召给药,应用方法,应静脉给药，,20,30 min,滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,常用,-,内酰胺类抗生素半衰期为,12 h,，若手术超过,h,，应给第个剂量，必要时还可用第次,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前,1,天给，不宜连用,3,天,Scher,观察801例,清洁,-,污染手术，发现若手术时间长于,3hr,，追加,1,个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（,Am Surg,1997,63:59,）,手术时间长短与用药对,SSI,的影响,择期手术后,一般无须继续使用抗生素,大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率,Kager,比较了结、直肠手术预防应用,1,次和