病例汇报模板

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例汇报,病人资料,患者:男，64岁,身高：156cm，体重：58kg,病史,进行性吞咽困难1月。,近半月来症状进行性加重，现仅能进流质饮食。,体重下降5Kg。,无胸痛，无腹痛，无咳嗽，无呕血黑便，无声音嘶哑。,既往、个人史,无系统疾病，无慢性病史。,无胸腹腔手术史。,吸烟40年，日均20支，已戒2周。无大量饮酒史。,体格检查,一般情况较好,轻度脱水，营养不良外貌,全身浅表淋巴结未及肿大,胸廓对称，双肺呼吸音清，未及啰音,腹软，未及压痛，未及包块，肝脾未及,化验检查,血常规：白细胞 6.4110,9,/L,血红蛋白 141g/L,化验检查,生化,:,白蛋白 39.0g/L,前白蛋白 0.19g/L,化验检查,乙肝免疫学,Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳性,抗原均阴性,化验检查,凝血机能基本正常,肿瘤相关标志物正常,谢 谢！,肺功能,FEV,1,3.04L 占预计值 129.6%,FEV,1,%FVC 占预计值 95.90%,MVV 占预计值 97.0%,TLCO 占预计值 50.5%,结论：通气功能正常，弥散量中度降低。,心脏彩超,左室射血分数：65%,结论：心内结构未见明显异常,其它,全身骨扫描、头部CT未见肿瘤转移,心电图：大致正常,下肢静脉超声未见血栓形成,本病例特点,64岁，男性，既往体健,进行性吞咽困难1月,吸烟史，吸烟指数800,病理诊断明确,诊断：食管下段癌，cT,3,N,0,M,0,结论,手术指证明确,无手术禁忌证,谢 谢！,