CRRT使用方法和治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT,ICU,张锋,定义,CRRT,是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少,24,小时的体外血液净化治疗技术。,CRRT=,C,ontinuous,连续性,R,enal,肾功能,R,eplacement,替代,T,herapy,治疗,动脉,静脉,静脉,CRRT,是模拟肾小球工作方式；,在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；,更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；,CRRT,的作用,1.,清除细胞因子和炎性介质,研究证实，,CRRT,能排除某些炎症介质，如,IL-1,、,IL-8,、,心肌抑制因子,、,补体,C3a,、,C5a,。,但是否能降低,MODS,病死率还无定论，尚待进一步研究。,2.,间接纠正血液动力学和内环境异常,清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,3.,改善组织氧代谢,减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质,4.,补液方便,便于营养支持,血液滤过器的结构,血流,透析液流,透析液流,血流,血液滤过器,VS,肾单元,血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和滤出液出口,横截面,空心纤维膜,肾小球囊,肾小管,肾小球,7,CRRT,介绍,SCU/SCUF,缓慢连续超滤,S,low,C,ontinuous,U,ltra,F,iltration,CVVH,连续静静脉血液滤过,C,ontinuous,V,eno,-,V,enous,H,emofiltration,CVVHD,连续静静脉血液透析,C,ontinuous,V,eno,-,V,enous,H,emodialysis,CVVHDF,连续静静脉血液透析滤过,C,ontinuous,V,eno,-,V,enous,H,emo,D,ia,F,iltration,TPE,血浆置换,therapeutic plasmatic exchange,CVVH,Continuous,Veno,-Venous,Hemofiltration,Therapy Options,治療選項,连续静静脉血液滤过,血液流入,血液回輸,置換液,廢液,Replacement,(pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,溶質,隨水流移動,“,溶,劑拖移,”,对流作用清除溶质,血液進入,血液出口,廢棄,從病人來,回病人,高壓,低壓,置換液,血液滤过,血液,透析,透析液出口,透析液進入,血液進入,血液出口,廢棄,從病人,來,回病人,高溶質濃度,低溶質濃度,溶质移动,-,从较高浓度区域扩散,/,移动到较低浓度区域,扩散,/,弥散作用,CVVHDF,Continuous,Veno,-Venous,Hemodiafiltration,P,R,I,S,M,A,S,連續靜脈-靜脈血液透析,滤过,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治療選項,置換液,透析液,血液進入,血液出口,廢棄,從病人來,回病人,高壓,低壓,高溶質濃度,低溶質濃度,血液透析滤过,SCUF CAVH CVVH,CAVHD CVVHD,CAVHDF CVVHDF,+,置换液,+,血泵,+,血泵,+,血泵,-,置换液,+,透析液,-,置换液,+,透析液,+,置换液,+,置换液,超滤率上升,溶质清除上升超滤率上升,CRRT,作用方式的转换,血浆置换,定义,是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法,。,血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致,病物质，,就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能。,这些物质大致归纳如下：,（,1,）自身免疫性疾病中的自身抗体，如,IgG,、,IgM,等；,（,2,）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物；,（,3,）过量的低密度脂蛋白；,（,4,）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白；,（,5,）循环毒素，如过量的药物，毒物等。,原理,血液置换的适应症和临床时机,膜式血浆分离,关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为,0.2 0.6,m,，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为,300,万,d,，而免疫复合物的分子量一般为,100,万,d,左右,置换液,就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原则是：,（,1,）等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动,（,2,）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常,（,3,）维持水、电解质和酸碱平衡,（,4,）适当补充凝血因子和免疫球蛋白，,避免降至临界水平以下,（,5,）减少病毒污染机会,（,6,）无毒性，不在体内蓄积,白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较,置换液,优点,缺点,白蛋白,无肝炎传染危险,价格昂贵,可在室温下保存,无凝血因子,过敏反应少见,无免疫球蛋白,无需,ABO,血型相配,新鲜冷冻血浆,(FFP),含凝血因子,肝炎，,HIV,传染危险,含免疫球蛋白,过敏反应,含补体,溶血反应,含一些有益因子,枸橼酸所致低钙血症,ABO,血型必须相符合,需要解冻,治疗方案,一般建议：,每次置换,12,个血浆量；,理论上讲，每,2436,小时置换,1,次，连续,5,次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质,(,如,IgG,),，可每,48,小时进行,1,次治疗，而对于半寿期短的物质,(,IgM,、,LDL),，则疗程可能需适当延长至,1014,次；,联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。,并发症与处理方法,出血倾向,白蛋白置换液消耗凝血因子，置换,1,个血浆量后，凝血时间延长,30%,，而部分凝血时间延长,1,倍，这些改变通常在置换后,4,小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者,(,如肺出血、即刻肾穿刺后,),，补充,10002000ml FFP,是必需的。,并发症与处理方法,感染,多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白,(100400mg/kg),静脉注射可能有利于感染的控制。,并发症与处理方法,病毒感染,FFP,有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒,(HIV),的危险，每置换,1,个血浆量大约需要,1015,个单位,FFP,，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用,FFP,的指征。对于需要大量,FFP,置换的患者,(,如,TTP),，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。,并发症与处理方法,过敏反应,通常出现在,FFP,输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。,在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。,并发症与处理方法,低钾血症,白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每,1,个血浆量置换后血钾浓度大约可降低,25%,，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入,4mmol,的钾将有助于减少此类并发症。,并发症与处理方法,药物同时被清除,常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少。但血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，须监测血药浓度，并作相应的剂量调整。,新技术,双重过滤,双重滤过,血浆,置换,(double filtration,plasma,pheresis,简称,DFP,P),系通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离,然后将弃除致病,因子,后的血浆与血液有形,成分,一同输回,体内,从而达到治疗疾病目的的一种,选择性,血浆分离疗法。,DFPP,是在膜式血浆分离技术上发展起来的新技术。该技术相对膜式血浆置换方法具有安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点！目前已成为临床多个学科的重要治疗手段。如在血液系统疾病、肾脏疾病、结鍗组织病等学科的应用已经非常广泛！,救治高脂血症重症胰腺炎患者,吸附分离技术,联合血浆滤过吸附抢救百草枯中毒患者,