缺血性脑卒中指南--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,中国急性缺血性脑卒中诊治指南中华神经科杂志，2010，43,1,缺血性脑卒中：包括TIA、脑血栓形成、脑栓塞,（一）短暂性脑缺血发作(TIA),是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑(或视网膜)功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。,缺血性脑卒中：包括TIA、脑血栓形成、脑栓塞,2,TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。,1.发病机制:,（1）微栓子学说,（2）在颅内动脉严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血,（3）血液黏度增高，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关,（4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发。,TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群，应予高度重视。,TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血,3,（二）脑梗死,脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因。,（二）脑梗死,4,1.,发病机制及治疗的靶点,高血糖,高血压,高血脂,动脉粥样硬化,管腔狭窄,血栓形成,脑梗死,1.发病机制及治疗的靶点高血糖高血压高血脂动脉粥样硬化 管,5,临床表现取决于受累的血管。,（1）颈内动脉系统：,单侧(同侧)眼睛黑矇,大脑半球症状：,一侧面部或肢体麻木或/和无力，可出现言语困难(失语)和认知及行为改变。,临床表现取决于受累的血管。,6,（2）椎-基底动脉系统表现：,眩晕、头昏,构音障碍,跌到发作,共济失调,复视、异常的眼球运动,交叉性运动或感觉障碍,偏盲或双侧视力丧失。,（2）椎-基底动脉系统表现：,7,急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成,半,暗,带,缺血中心,中心缺血区：,血流中断,神经,元功能不可逆,损害。,缺血半暗带,:,有一定量的血液,供应，恢复血流，,神经元功能可迅,速恢复正常。,急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成半缺血中心中,8,缺血性卒中后的病理生理反应为一时间依赖的级联反应。按照这一演变过程，临床上将缺血性卒中分为：,超早期（6小时之内）,急性早期（6-24小时),急性期（24-48小时),恢复期（3-4周以后),缺血性卒中后的病理生理反应为一时间依赖的级联反应。按照这一演,9,按照不同分期来选择治疗,卒中分期,含义,药物治疗原则,超早期 半暗带存在，为治疗的 溶栓、降纤、抗血小板聚,(6,小时内）关键时期。集、抗凝，,血稀释、脑保,护，,抗血小板聚集,急性早期 半暗带消失 ，病情不,稳定,急性后期 病情相对稳定 抗血小板聚集为主，控制治,各种并发症,恢复期 病情多稳定，部分患者 抗血小板聚集、脑保护,开始康复,按照不同分期来选择治疗卒中分期 含,10,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,个体化处理,结合新的进展,参考指南原则,综合患者具体病情,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理,11,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐强度,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐强度,12,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,治疗措施的证据等级,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152治疗措施的,13,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1,14,院前脑卒中的识别,卒中？,一侧肢体,(,伴或不伴面部,),无力或麻木；,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,;,双眼向一侧凝视；,一侧或双眼视力丧失或模糊,;,眩晕伴呕吐,既往少见的严重头痛、呕吐；,意识障碍或抽搐,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,院前脑卒中的识别卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；说,15,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸,16,现场处理及运送,应避免,应获取,症状开始时间近期患病史；,既往病史；近期用药史,应尽快,非低血糖患者输含糖液体,过度降低血压,大量静脉输液,将患者送至附近有条件的医院,(,能,24 h,进行急诊,CT,检查,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,现场处理及运送应避免应获取症状开始时间近期患病史；应尽快非低,17,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，,应进行简要评估和急救处理并尽快送往,就近有条件的医院(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对,18,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1,19,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集,体格检查,尽快进行,是否为脑卒中,?,是缺血性还是出,血性脑卒中,?,是否适合溶栓,治疗,?,密切监护基本,生命功能,需紧急处理的,情况,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,病史体检 诊断和评估 处理 病史采集是否为脑卒中?密切监护,20,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行,快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min,内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行中华神经科杂志，2,21,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1,22,组织化管理医疗模式,卒中单元,(strokeunit),药物治疗,1,2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,组织化管理医疗模式 卒中单元药物治疗12肢体康复 3语言训练,23,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元,(,级推荐，,A,级证据,),或神经内科病房,(,级推荐,),接受治疗。,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐意见收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺,24,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1,25,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持,心脏监测与心脏病变处理,体温控制,血压控制,血糖控制,营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症,的处理,脑水肿与颅内压增高,出血转化,癫痫,吞咽困难,肺炎,排尿障碍与尿路感染,深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环,神经保护,其他疗法,中医中药,病史和体征,脑病变与血管 病变检查,实验室及影像检查选择,诊断,病因分型,诊断流程,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸支持评估和诊断 一般处理 特异性,26,诊 断,1,2,3,4,5,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑,CT,或,MRI,排除脑出血和其他病变,脑,CT,或,MRI,有责任梗死病灶,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,诊 断 12345急性起病 局灶性神经功能缺损症状和体征持,27,脑病变与血管病变检查,平扫,CT,：首选,多模式,CT,：尚未肯定,标准,MRI:(T1,加权、,T2,加权及质子相,),有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限,多模式,MRI,：包括弥散加权成像,(DWl),、灌注加权成像,(PWl),、水抑制成像,(FLAIR),和梯度回波,(GRE),等。,颈动脉双功超声,经颅多普勒,(TCD),磁共振血管成像,(MRA),CT,血管成像,(CTA),数字减影血管造影,(DSA),脑病变检查,血管病变检查,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,脑病变与血管病变检查平扫CT：首选 颈动脉双功超声脑病变检查,28,实验室及影像检查选择,平扫脑,CT,或,MRI,血糖、血脂肝肾功能和电解质,心电图和心肌缺血标志物,全血计数，包括血小板计数,凝血酶原时间,(Pr),国际标准化比率,(1NR),和活化部分凝血活酶时间,APn),氧饱和度,胸部,X,线检查,毒理学筛查,血液酒精水平,妊娠试验,动脉血气分析,(,若怀疑缺氧,),腰穿,(,怀疑蛛网膜下腔出血而,CT,未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病,),脑电图,(,怀疑痫性发作,),所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,实验室及影像检查选择 平扫脑CT或MRI毒理学筛查所有患者都,29,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐),在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐),应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐),所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐),用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐),应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查,根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查,30,推荐意见,准备溶栓者，应使收缩压,180 mm Hg,、舒张压,100mmHg,缺血性脑卒中后,24h,内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压,200mm Hg,或舒张压,110mmHg,，可予谨慎降压治疗,有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中,24h,后开始恢复使用降压药物,脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,血糖超过,11,1 mmol/L,时给予胰岛素治疗,血糖低于,2,8 mmol,L,时给予,10,20,葡萄糖口服或注射治疗,正常经口进食者无需额外补充营养。,不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘,(PEG),管饲补充营养。,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐意见准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压1,5,48h,内接受过肝素治疗,(APTT,超出正常范围,),F.,血小板计数低于,100 x109,L,，血糖,180mmHg,或舒张压,100mmHg,H.,妊娠,I,不合作,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,溶栓治疗禁忌症