血流动力学监测与支持：可圈、可点(讨论)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从休克临床病例说起,血流动力学监测与支持：可圈、可点,您期望获得哪些信息？,监测与支持的目标导向,实现目标的过程与理解,结论：共性基础上的个性治疗,病 史,患者李XX，女性，71岁，体重,55 Kg,主诉：肛门停止排气排便4天，腹痛1,+,天,现病史：,入院前,4,天患者无明显诱因出现肛门停止排气排便，逐渐出现腹胀，不伴腹痛，无畏寒发热等不适,1,+,天前患者进食后出现腹痛腹胀，伴发热，恶心、呕吐，至当地医院就诊，行腹部,CT,示肠梗阻可能，给予胃肠减压等对症支持治疗，病情未好转，尿少,为进一步治疗来院急诊，以“腹痛待查：肠梗阻”收住入院,病史与体检,既往史：有高血压病史，不规则用药，余未提供特殊病史,家族史：无特殊,入院查体：,T,3,8.6,，P,139次/分，R,30次,/,分，,BP,1,41/92mmHg,神志清楚，急性病容，心肺听诊未见明显异常,腹部查体：腹部膨隆，全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显,实验室检查,急诊血常规：,WBC 17.8*10,9,/L,，,N%93.8%,，,Hb 112g/L,生化：TBIL 42.7 umol/L DBIL 22.4 umol/L,ALT 42 IU/L AST 80 IU/L,BUN 1,1.01mmol/L Cr 137umol/L,PT 21.5 s，APTT 44.3 s，FIB 3.43 g/L,ABG,：,PiO,2,5 L/min,，,PaO,2,65 mmHg,，,PaCO,2,35 mmHg,PH 7.29,，,LAC 3.1 mmol/L,问 题,如你为接诊医师或邀请你会诊，此时，除病因诊断外，,什么状态是你最关注的？,作为,ICU,大夫你应该做什么？,辅助检查：,CT,阑尾肿胀，根部见高密度粪石，远端形态失常，升结肠及末段回肠明显肿胀，周围多发积液、积气，盆腔散在游离积液、积气，腹腔积液，腹盆腔脂肪间隙及肠系膜广泛肿胀，腹膜及盆底筋膜增厚,考虑急性阑尾炎伴穿孔，脓肿形成可能，弥漫性腹膜炎,急诊手术,急诊行“剖腹探查术”,术中见：腹腔内脓性粪样液 1600 ml，腹腔污染极重，小肠表面覆有多量脓苔，阑尾中部坏疽穿孔，可见粪石溢出,麻醉达成后，出现血压下降，,NBP,80/50 mmHg,，术中（,3,小时）补液,3500ml,，小便,80 ml,，并使用去甲肾上腺素,术后转入ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压,转入,ICU,情况,住院医师初步处理,晶体液,600ml,去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min,1,小时后：,T,3,7.6,，HR 1,23,次/分；ABP 1,03/61,mmHg；,UO/hr,40 ml,；,CVP 11 mmHg,RR 12次/分，,S,P,O,2,90,%,PEEP,12,mmHg,FIO2 100%,而且，还有如此的,Chest-X-line,，为什么？,实验室检查,血常规：WBC 2,1.89*10,9,/L N%93.8%,，,Hb 112g/L,CRP 200 mg/L,，,PCT 1,0.5g,L,生化：,TBIL,32.7 umol/L,，,DBIL 26.4 umol/L,，,ALT 42 IU/L,AST 68 IU/L,，,Alb,3.,24 g/L,BUN 1,2.1mmol/L,，,Cr 297umol/L,PT 2,3.5 s,，APTT,54.3 s,，FIB 3.,24 g/L,ABG,：,PiO,2,100%,，,PaO,2,61 mmHg,，,PaCO,2,45 mmHg,PH 7.29,，,LAC,15.5mmol/L，,SvO,2,72%,pro-,BNP 11689pg/ml,APACHE II 28,分,此时，你如何评估病情，进一步处理？,感染性休克,急性弥漫性腹膜炎,急性阑尾炎伴穿孔,诊断与鉴别,感染：,明确的感染灶,全身性感染,休克：,麻醉术中已充分补液，休克未纠正,血管活性药物维持血压,器官功能受损,组织灌注不足,其他类型的休克？,共性：感染性休克,原则：严重全身性感染与感染性休克治疗指南,SSC2012,下一步诊治？,对症：支持,SSC2012,：,推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后,12,小时内,进行处理以控制感染灶（,推荐级别仍维持,1C,）,SSC2012,：,推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持,1B,）或不伴有休克的严重全身性感染（,推荐级别由,1D,提高到,1C,）后,一小时内,应用抗生素,对因：原发病,下一步治疗,SSC2012,：,对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（,表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平,4 mmol/L,），推荐采用定量复苏方案进行治疗（,推荐级别仍维持,1C,）,对症：支持,对因：原发病,Surviving Sepsis Campaign 2012,CVP=8-12mmHg,平均动脉压,65mmHg,ScvO2,70%,尿量,0.5ml/kg/h,目标意义何在？,RR 12次/分 S,P,O,2,9,0,%,PEEP,15,mmHg,FIO,2,100%,下一步：限液利尿？,HR 1,23,次/分,Pro-,BNP 11689 pg/ml,CVP,ABP,SvO,2,U.O./hr,11,103/61,72,40,下一步：限液利尿？,什么是目标？,？,血管活性药物,去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min,乳酸：,11.811.4 mmol/L,转入,ICU,情况,严重全身性感染与感染性休克治疗指南,2012,：,对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（,推荐级别为,2C,）,个性：假象达标,血管活性药物,去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min,乳酸：,11.811.4 mmol/L,如何实现目标？,组织灌注与氧合评估,前负荷，容量反应性,心脏功能,后负荷,组织灌注,我们还能做什么？,还有些什么评估指标？,获得这些指标，能够采取哪些监测手段？,血流动力学监测,分级监测,回到共性：增加容量及反应性指标,HR,123,ABP,103/61,MAP,75,CVP,11,GEDI,639,SVV,31,CI,2.58,SVI,16,GEF,11%,SVRI,2457,ELWI,15,个性：,心功能？,71,岁，,GEF 11%,，,Pro-,BNP 11689 pg/ml,Tn-I,阳性；,CK 959,，,CK-MB 40 IU/L,共性：,容量不足,继续液体复苏,重症患者,BNP,升高说明了什么？,如何复苏？,-,动态监测，指导复苏,监测前负荷,SVV,、,CI,、,CVP,监测肺水,关注灌注,每两小时复查乳酸,清除率,HR,123,ABP,103/61,MAP,75,CVP,11,GEDI,639,SVV,31,CI,2.58,SVI,16,GEF,11%,SVRI,2457,ELWI,15,Lac,11.4,104,123/64,84,17,792,9,3.97,38,16%,1954,13,9.4,去甲肾 2.22,2,小时后,1160ml,白蛋白,250ml,去甲肾,1.09,如何复苏？,-,风险防控,时间,0,2,4,6,8,10,CVP,11,18,15,12,12,12,GEF,11%,16%,19%,19%,18%,18%,ELWI,15,13,12,12,11,11,Lac,11.4,10.4,9.2,8.2,7.3,5.3,PO,2,/FiO,2,72,83,170,150,99,130,控速补液,监测,CVP,监测心脏超声,监测肺水及氧合,如何复苏？,-,监测，指导,HR,123,ABP,103/61,MAP,75,CVP,11,GEDI,639,SVV,31,CI,2.58,SVI,16,GEF,11%,SVRI,2457,ELWI,15,Lac,11.4,104,123/64,84,17,792,9,3.97,38,16%,1954,13,9.4,去甲肾 2.22,2,小时后,1160ml,白蛋白,250ml,去甲肾,1.09,停止液体复苏，加用 多巴酚丁胺？,利尿？,继续液体复苏？,是什么使,CO,影响,如此之大？如何解释？,考虑心脏功能及监测结果,去甲肾上腺素针,1.09,ug/kg.min，加用多巴酚丁胺针,5ug/ug/min,PICCO,：,NE,NE+DOPA,HR,104,153,ABP,123/64,91/58,MAP,84,69,CVP,17,18,GEDI,792,639,SVV,9,26,CI,3.97,2.67,SVI,38,18,GEF,16%,10%,SVRI,1954,1257,ELWI,13,16,HR,ABP,MAP,CVP,GEDI,SVV,CI,SVI,GEF,SVRI,ELWI,Lac,下一步？,104,123/64,84,17,792,9,3.97,38,16%,1954,13,10.4,去甲肾,1.09,快速输液治疗时，若动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）,乳酸清除率指导液体复苏,an algorithm aiming at lactate clearance 10%was non-inferior to central venous oxygen resuscitation in septic patients,JAMA.2010;303(8):739-746.,共性,严重全身性感染与感染性休克治疗指南,2012,：,对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为,2C,）,如何复苏？,-,动态监测，指导复苏,监测前负荷,SVV,、,CI,、,CVP,监测肺水,关注灌注,每两小时复查乳酸,清除率,HR,123,ABP,103/61,MAP,75,CVP,11,GEDI,639,SVV,31,CI,2.58,SVI,16,GEF,11%,SVRI,2457,ELWI,15,Lac,11.4,104,123/64,84,17,792,9,3.97,38,16%,1954,13,9.4,去甲肾 2.22,2,小时后,1160ml,白蛋白,250ml,去甲肾,1.09,这样的治疗合理吗？错在哪里,HR,103,ABP,94/62,MAP,82,CVP,11,GEDI,729,SVV,21,CI,3.97,SVI,38,GEF,16%,SVRI,1954,ELWI,13,Lac,9.4,134,123/64,96,13,631,29,2.58,16,11%,3457,15,11.4,去甲肾,0,去甲肾,2.49,2,小时后,血流动力学的核心问题是什么？,监测并优化心脏功能,如何评估重症病人心脏功能？,如何改善氧合,氧合低不是,液体复苏的禁忌,改善循环也是改善氧合,时间,0,2,HR,123,104,ABP,103/61,123/64,ELWI,15,13,Lac,11.4,9.4,去甲肾,2.22,1.09,氧合指数,72,103,双侧胸腔,穿刺置管引流,循环相对稳定，肺复张,此时，解释,PiCCO,结果该注意什么？,我们总不能在第一时间回答这样的问题,当临床与监测结果不一致时，怎么办？,？,如何理解：液体复苏与肺水肿,有效覆盖抗生素,控制血糖,维持内环境稳定,其他治疗,液体管理,循环改善：限液、利尿,如何维持血容量？,红悬、血浆、白蛋白,出入量及趋势,病情变化趋势,5.15,5.16,5.17,5.18,液体入量,ml,7779,5848,3135,3224,尿量,ml,3015,4005,4652,2553,总出量,ml,5515,4005,6350,3794,液体平衡,2264,1843,-3215,-570