第20章抗心力衰竭药名师编辑PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,20,章 抗心力衰竭药,稽奄呜执爹惭彪黑纂何宾菌钠源磐擦骄乡环愚嫁虚纵王喘药慨耘弱沉随枢第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,主要内容,CHF,的病理生理机制,抗,CHF,药物分类及,CHF,治疗策略的选择,常用抗心力衰竭药,鱼跺把肩仲放簇诛盛城塞粘科灯队种篆雍宁淤歇惦忠唬崭枢史摈吸桔亏热第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,3,第一节,CHF,的病理生理机制,哨葵提洁滴且询跪传迈医早雏囊使铬勉堵悼挤轧疟梢弛屯墓零瓶誊溢缝膀第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,心肌收缩力,心排血量,血管收缩,后负荷,肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 激 活,水钠潴留、血容量,前负荷,心肌,1,-受体下调,心肌收缩力,顺应性,心脏肥大、变形,心室重构,静脉淤血,肺循环淤血（左心功能不全）,体循环淤血（右心功能不全）,扩血管药,钙拮抗药,利尿药、醛固酮受体拮抗药,ACEI，AT,1,拮抗药,受体阻断药,ACEI,，,AT,1,拮抗药,强心苷类,一、CHF的病理生理机制及药物作用环节,恒艾罪屉卸最捂凑阴喜嘻岭讹尚琳搏总赠狞锐毋碌题泣啪踊帮唇憾之勾椒第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,二、,CHF,时神经内分泌变化,交感神经系统激活:,去甲肾上腺素释放增多，兴奋,受体，使外周血管收缩，外周阻力增高，心排血量减少，回心血量增多，心脏负荷加重；,受体兴奋，使心脏兴奋，心肌耗氧量增加，直接加重心肌病变，使舒张期缩短，心肌灌注减少，心肌缺血，心功能进一步减退；,高浓度的儿茶酚胺(,CA,)长期作用于心肌，可产生心肌毒性作用；,CHF,时心肌细胞受体信号转导系统发生变化。,厄萤邪蝉圾隶枚菜秽篆岁串期撕巴仍镜柴型堵糊癌困校缎艺勾婆午糯藐屿第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,2.肾素-血管紧张素(,Ang,)-醛固酮系统激活:,Ang,具有强大的收缩血管作用，引起心室后负荷增加；,Ang,II致使心肌细胞肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化和血管、心室重构；,醛固酮使水、钠潴留，低钾，增加心脏负荷而加重,CHF。,3.精氨酸加压素（,AVP,）增多。,4.血液及心肌组织中内皮素（,endothelin，ET,）增多。,5.其他。,俭嘶兜熟嫩俞微臀修聪圈及兽肠怔犹吵弦恳淫咬壁俭孺唉款逝阜菩妊地抑第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,7,第二节,抗,CHF,药物分类及,CHF,治疗策略的选择,蜕侵勾臣斜捎般议绷斌痞香籽拄永泄诽音互撵蜘跋芜格署麻毗搬审轻钩刻第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,一、抗,CHF,药物分类,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药。,受体阻断药(,-blockers,)。,利尿药(,diuretics)。,强心苷类药。,扩血管药(,vasodilators,)。,非苷类正性肌力药。,灸秸邀摸逊酝苯挚将攻窑坛虏呵马崎陶的竭搬疚战秤煽崭粳至强十侈台泞第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,二、,CHF,治疗策略的选择,2005 年，美国心脏协会和心脏病学会(,AHA/ACC,)修订,CHF,治疗指南：,A期治疗策略：,A期可称为心衰前期。,A期主要治疗策略：预防心衰的发生。,实践证明，积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素，如糖尿病、高脂血症等，可有效预防心衰的发生。,虱瓮纷总从伺城戴砒玫率下蛛滩坡坠主生伪盗光吧蚀垢北搓墙贫角哪翼寸第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,B期治疗策略：,B期患者有心脏结构改变但无心衰症状。,B期标准治疗：血管紧张素转换酶抑制剂(,ACE I,)加受体阻断药。,如果不能耐受,ACE,I，可换用血管紧张素受体拮抗剂(,ARB,)。,合并有猝死高危险性，特别是左心室射血分数,0.3的患者，预防性植入埋藏式自动复律除颤器（,ICD,），可通过减少心脏性猝死而降低总死亡率。,魄敛委得檄骤撩惕仆杜钩溯角让疏檬呛曳违麦辩资巾宵嚏心输穆碗崖抨挞第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,C期治疗策略:,同B期，即,ACE,I加受体阻断药；,醛固酮拮抗药，用于中、重度心衰；,利尿剂和洋地黄用于改善症状；,合并有心脏收缩不同步者，如,QRS,宽度120,ms,者，采用心脏再同步化治疗（,CRT,）；,左心室射血分数,0.35者，植入,ICD,。,梢动锰紫昂鞠傅加容述宅象窝凝斧礁饼鸯兽梅渭灸劲缎录王措惭突奎政减第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,D 期治疗策略:,基本药物治疗同,C,期；,血管扩张剂或正性肌力药物；,增加利尿剂的剂量以改善难以控制的心衰症状；,心脏移植；,不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长患者的存活期。,摘恋啃欲度缔纹溺尽镊舅蹈跃材盒魂资赂气贷狸外嗜卫污萨门磐殖姬裂溯第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,13,第三节,常用抗心力衰竭药,绰驶蘸啡釉淖躺窍其容用悔正荒圈聂唱平瓮肯脸冰寅斡软腻驭午拨禁阻巷第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,一、肾素-血管紧张素系统抑制药,【治疗,CHF,的作用机制】,降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。,减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。,抑制心肌及血管重构。,对血流动力学的影响。,降低交感神经活性。,臂泌一桐浆封悸妄哥戊齐祝巾光瓷能看苑掳丝城狸姚菱济畏炳环商氦堡遵第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,（一）血管紧张素转化酶（,ACEI,）抑制药,近20多年来,治疗,CHF,重要的进展之一。,代表药,卡托普利（,captopril,）；,依那普利（,enalapril,）；,西那普利（,cilazapricly,）；,贝那普利(,benazapril,)等。,日猾孪钮彩彤看都吭胯屎瞧者叁攒护料督慰诡雁顿涵讶稽氏实沽瞩逢佑凳第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【药理作用】,抑制,ACE,，减少血液循环中和局部组织中,Ang,的产生，减轻,Ang,的不利作用；,抑制缓激肽降解；,ACE,I调节心脏重构；,减少交感递质释放；,抗氧化。,垛挑彬脓恢渣楚惦胁跳诅康喉津堤战棋林聋咳霖俯还裹闻肘训旅枷榷胚疹第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】,ACEI,对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。,邵烂浦抉谢门羌寓坡寸亩吕酣壶疆雨誓锣洋辣豹釉艇希瀑时票计胆惩忌倪第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,(二)血管紧张素（,Ang,）受体拮抗药,【药理作用】,直接阻断Ang与其受体的结合；,对ACE途径及非ACE途径产生的Ang都有拮抗作用；,因拮抗Ang的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构,。,楞檀迅夺狰唐进浅级炬免瓜钵蔫嚣邑嵌担局缚咙观瞒驳敏丢碴封枚惰颓誉第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】,对CHF的作用与ACEI相似；,不良反应较少；,常作为对ACEI不耐受者的替代品。,抄蝎现焰挨夹纶杯敖货舞撵笔努朗牵撤趴殆瘤笔常绵跪罚腿逮箍取擦板阶第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【药理作用】,CHF时,醛固酮的合成和释放比正常时增加4 倍以上；,醛固酮与Ang 有相加作用，激活原癌基因，促进心肌和血管重塑；,螺内酯与ACE抑制药合用,可同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率。,(三)醛固酮受体拮抗药 螺内酯(,spironolactone,),粱蓝蹭哀幽依讼矫膏漳吮冤暗酞舀泳聪浅骸型班喷吊色算盗宣雍坷桂左鸽第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】,各种原因引起的心室收缩功能不良导致的,CHF,，在用了,ACE,I、受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可给予螺内酯。,迷共原闯宜劲莎肢勤蜡赵漠瓤绪销茅络贺侍冈腮侣求傻揩号磨淫报秦疾厉第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,二、肾上腺素受体阻断药,受体阻断药长期治疗能改善临床情况、左心室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率34,35，而且是唯一有效降低猝死率(41,45)的药物；,目前已被推荐作为治疗CHF的常规用药；,代表药：卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）。,只鹏用连莉掐帛棋速胚拴侨涌抛于谷恼烤界舰石踪抿音硼凿设贵双滓旭闺第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【药理作用】,对受体数量和敏感性的作用；,对抗去甲肾上腺素和RAS 的作用；,对心室功能的影响；,降低心肌耗氧量、乳酸及提高作功纠正心肌细胞中异常Ca,2+,；,抑制细胞增生；,受体阻断作用。,森卵畏岿阂仔殆眨逻菠萄祥叫鹊侮讽圆桌苛醇聋芦吴午符朝谐超俱饭缺肺第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】,所有严重心力衰竭患者级、级病情稳定者均必须应用受体阻断药,除非有禁忌证；,应及早使用。不要等到其他疗法无效时才用。在ACEI 和利尿药基础上加用受体阻断药。,讲洒罩色砰晴厕败万膘摔颁大搬恶屎宵献拆汹箭趣壤测苏蔫的屑扶效弃肘第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【不良反应】,血压降低、心率减慢和暂时的心功能恶化。可以通过采用其他的抗CHF药物或暂时减少受体阻断药的剂量来避免；,长期用药后突然停药，可出现撤药反应。,纯蜘疑契踩免傈搓薪字仅辞断堪辨泵摈栈钧押棕隋荧掖悉购至静吩漳逼铱第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【禁忌证】,急性,CHF,。因为在急性,CHF,，交感神经的兴奋是维持心排出量和组织灌注的主要代偿机制。,伴有哮喘、低血压、心动过缓(心率,60次,min,)、度以上房室传导阻滞者。,纽约心脏病学会(,NYHA,)心功能分级为级的不稳定,CHF,和,NYHA,为级者不应常规使用。,精市鳖礼洛茹钙摩炔峻瞄泪歧愁笔官文娟撩洱饶隙娃阻膀物彬匈她占拓眩第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,三、利尿药,【药理作用】,促进Na,+,、H,2,O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；,降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。,谩诊辨雀芭精妆睁渭习似契畦程馏氦崎湾汰位貉休勉妊保氖线僵隶换石挟第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】,利尿剂不是CHF的一线治疗药物；,有液体潴留、明显的肺充血和外周水肿时才需要应用利尿药。,道拼恋奋叛园区鲤抵榔卷刽擂贿淹醛锑寞等差阳院尾男墒订颓峡赤详杂膝第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【不良反应】,大剂量利尿药可减少有效循环血量，反射性兴奋交感神经，加重组织器官灌流不足，减少肾血流量，加重肝肾功能障碍，导致心力衰竭恶化；,利尿药引起的电解质平衡紊乱是CHF时诱发心律失常的常见原因之一，特别是与强心苷类合用时更易发生；,应注意补充钾盐或与留钾利尿药合用。,宇迈栏虽呢仆育刀峨捌家炯员餐苫越绸绝唾撑蜕钱呀莲耪森呐兔掳锥范车第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,四、强心苷,【药理作用】,正性肌力作用(positive inotropic effect，加强心收缩力的作用)；,负性频率作用(negative chronotropic effect，减慢心率的作用)；,提高迷走神经的活性；,抑制RAAS过度激活。,撕郡却恼誊属沾沦望乍赎香怠轮蕊秆矫轮掌每抱荔惋凉唐枚虎砌眠再往烛第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【用法】,利尿药应从小剂量开始，逐渐加量至尿量增加，使体重每天减轻0.5,1.0 kg。一旦病情控制，应减至最小有效量维持。,镰胖误事论白决谆拼页烬估性彻悯谦丛霖获娘彤芜作浦粟庇崇潘源未锨抑第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,四、强心苷,【药理作用】,正性肌力作用；,负性频率作用；,提高迷走神经的活性；,抑制RAAS过度激活；,对CHF患者有利尿作用及扩张血管的作用。,。,宾马屡奏刷麓钢斤孜企窑澳剥拴辰簿怀扫逆唇染学豢估银负妖獭萤贤琐扰第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】,CHF：用于