腹腔镜胆总管探查术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/3/21,#,腹腔镜胆总管探查术,Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE,腹腔镜胆总管探查术Laparoscopic common,1,历史,1991,年,Phllip,完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术,1992,年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在,317,例,LC,中的,20,例疑似胆总管结石病人，在,LC,时行胆总管切开取石及引流术。,13,例取出直径,4-12mm,结石,1-13,颗，,7,例为阴性探查。其中继发结石,12,例，原发结石,1,例。,T,管引流,19,例，,1,例阴性探查行一期缝合。,2005,年,363,医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取石术。,2005,年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近,3000,余例，其中一期缝合近,2500,余例，,T,管引流,500,余例。,历史,2,腹腔镜胆总管探查术课件,3,腹腔镜胆总管探查术课件,4,腹腔镜胆总管探查术课件,5,T,管引流的,局限性,粘连性肠梗阻,身体痛苦,和心理压力,T,管意外脱落,T,管压迫致,管壁缺血、坏死、胆汁漏,胆道感染,留置,T,管,T,管,降低“微创”的优越性,电解质紊乱,T管引流的局限性粘连性肠梗阻身体痛苦T管意外脱落T管压迫致,6,腹腔镜胆总管探查一期缝合,是否可行？临床疗效如何？,PubMed,、,Medline,、,EMBASE,、,OVID,、,CBM,、,CNKI,、维普等数据库。检索,209,篇，筛选,12,篇（,6,篇国外、,6,篇国内核心），共计,1204,例，均为一期缝合或留置,T,管,。,Meta,分析,腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？Pub,7,一期缝合与留置,T,管手术时间对比,P0.01,Z=4.50,说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时,P0.01,Z=4.50,说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时,一期缝合与留置T管手术时间对比P0.01,Z=4.50 说,8,P0.01,，,Z=7.31,说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快,一期缝合与留置,T,管术后住院时间对比,P0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住,9,P0.01,Z=2.75,说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等,一期缝合与留置,T,管术后近期并发症发生率对比,P0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降,10,P=0.11,Z=1.61,说明无明显差异，未有统计学意义,一期缝合与留置,T,管术后远期并发症发生率对比,P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义一,11,腹腔镜胆总管探查术课件,12,我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计,2012,年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约,1200,例，,术后并发症,11,例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管电灼伤，,未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术,4,例。,1.,引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎,8,例，其中右下腹穿刺引流后缓解,7,例，,1,例行再次腹腔镜探查、腹腔引流；,2.,胆总管缝合处裂开伴出血,1,例，再次腹腔镜探查、一期缝合；,3.,胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏,1,例，再次腹腔镜探查、,T,管引流；,4.,肝包膜下血肿,1,例，,再次腹腔镜探查、腹腔引流；,我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计 2012年至今,13,2012,2013,2014,2015,2016,并发症,类型,胆漏,1,例,胆漏并出血,1,例,胆漏,2,例,胆漏,3,例,出血,1,例,胆漏,3,例,暂无,原因,引流管不通,1,例,胆总管缝合处裂开伴出血,1,例,引流管不通,2,例,引流管不通,1,例,引流管移位,1,例,胆囊管、胆总管汇合部电灼伤致胆漏,1,例,肝包膜下血肿,1,例,引流管不通,3,例,处理,右下腹穿刺引流,1,例,再次手术一期缝合,1,例,右下腹穿刺引流,2,例,右下腹穿刺引流,1,例,再次手术,T,管引流,1,例,再次腹腔镜探查、腹腔引流,2,例,右下腹穿刺引流,3,例,20122013201420152016并发症胆漏1例胆漏2,14,腹腔镜胆总管探查术课件,15,操作体会和注意事项,1.,剑突下戳卡孔较常规偏右,1-1.5cm,；,与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处,在同一水平，太低或抬高均不利；,2.,右侧腋前线穿刺位置：放气腹后；,及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜,；,操作体会和注意事项1.剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm；,16,操作体会和注意事项,3.,胆总管切口位置：胆总管、,肝总管与胆囊管交界处，血管,分布较少；肝十二指肠韧带,组织增厚、纤维化，解剖困难,可用头皮针穿刺确定胆总管,操作体会和注意事项3.胆总管切口位置：胆总管、,17,腹腔镜胆总管探查术课件,18,腹腔镜胆总管探查术课件,19,腹腔镜胆总管探查术课件,20,腹腔镜胆总管探查术课件,21,腹腔镜胆总管探查术课件,22,腹腔镜胆总管探查术课件,23,操作体会和注意事项,11.,引流管放置：温氏孔粘连应分离，,引流管前端应放于温氏孔内,1.0cm,左右，,引流管顺弧度由深至浅斜行引出，,手术结束时边放气腹边观察引流管,位置及长度是否适宜，随时调整。,操作体会和注意事项11.引流管放置：温氏孔粘连应分离，,24,操作体会和注意事项,12.,建议使用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，有合成夹压迫十二指肠形成内瘘的报道。夹闭时注意与胆管的安全距离、注意施夹角度，避免胆管压迫。丝线结扎胆囊管利于调整结扎位置，减少胆囊管残留，降低远期小胆囊形成机率，避免胆管压迫。,操作体会和注意事项12.建议使用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉,25,腹腔镜胆总管探查术课件,26,目前胆总管结石治疗的热点,双镜联合治疗,胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术,目前胆总管结石治疗的热点双镜联合治疗,27,LC+preoperative ERCP,优势,:,微创，术前,ERCP,能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理,LC,手术方案；,劣势：,1,）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的,ERCP,；,2,）该方案需实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；,3,）即使术前,ERCP,取石成功，少部分病例如,LC,失败，还是要转为剖腹手术,;4)ERCP,并发症延迟,LC,手术。,LC+preoperative ERCP 优势:,28,LC+postoperative ERCP,优势,:,术后,ERCP,对于,LC,术中偶然发现且不能即时行,LCBDE,的,CBDS,或,LC,术后胆管残石,是重要补救治疗措施；,劣势：,1,）缺点在于对,ERCP,的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失败，如果,ERCP,取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料显示,ERCP,选择性插管失败率达,4-18%,。,2,）即使术后,ERCP,成功相对于同步治疗其住院时间也明显延长。,LC+postoperative ERCP 优势:,29,LCBDE,与,LC+preoperative ERCP,/LC+postoperative ERCP,LCBDE,仅一次手术，,ERCP,需二次手术。,手术安全性：,LCBDE,优于,ERCP,。,住院时间、费用等：,LCBDE,优于,ERCP,。,术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术,ERCP,在远期并发症如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增加。,LCBDE与LC+preoperative ERCP/LC,30,LC+intraoperative ERCP,（同步双镜联合）,LC+intraoperative ERCP（同步双镜联合,31,LC+intraoperative ERCP,（同步双镜联合）,优势：,1,、一次手术，一次麻醉；,2,、并发症发生率低；,3,、住院时间短。,缺点,:,1,、,人员组织，外科医生和内镜医生同步配合手术；,2,、体位为仰卧位，十二指肠乳头位置调整困难，增加了胆总管插管难度；,3,、全身麻醉的气管插管影响十二指肠镜操作；,4,、手术时间长,未形成评估体系和规范的手术操作流程,LC+intraoperative ERCP（同步双镜联合,32,胆管内放置可自行脱落的,J,型支架管一期缝合术,1.,采用四孔法,2.,胆囊切除，胆道镜取石,3.,斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将末端带快吸收线环的,J,形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆总管切口，退出导丝，胆道镜探查,J,型管在胆道内有无打折。以,5-0,薇乔线,穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管,切口下角打结,4.,连续缝合胆总管切口,胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术1.采用四孔法2,33,J,型管优点,(1)J,型管：泌尿外科常用的双,J,管（型号,9F,）制作，导管上有许多侧孔，引流量大，可通畅引流胆汁及胰液；,(2),导管末端快薇乔线在胆汁中第,5,天张力降低,50,，,9-14d,张力为零，此时,J,形导管可自行排出；,(3),在十二指肠腔内的,J,形环既可防止导管逆行进入胆道，又容易被肠蠕动和食糜推动而随粪便排出，避免导管滞留及退入胆道的可能；,(4)J,形支架导管为软质导管，可曲性好，不必顾忌导管会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动而损伤肠管；,(5)J,形支架导管能在,X,线及,B,超下显影，便于在术后正确掌握导管所在位置及脱落排出情况。,J型管优点(1)J型管：泌尿外科常用的双J管（型号9F）制作,34,腹腔镜胆总管探查术课件,35,单纯胆总管切开、一期缝合术,同步双镜联合胆总管取石,胆管内放,J,型支架管一期缝合术,方向,单纯胆总管切开、一期缝合术 同步双镜联合胆总管取石胆管内放J,36,爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”,爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。,37,其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。,相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！,择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨