中医内科学—淋证课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,淋证,淋证,1,1,、掌握淋证的定义、临床特征、诊断要,2,、点及鉴别诊断、各型证治,熟悉病因病机、辨证要点、治疗原则,3,、了解淋证的预防与调护,目的要求：,1、掌握淋证的定义、临床特征、诊断要2、点及鉴别诊断、各型证,2,一、定义,淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。,一、定义,3,二、历史沿革,（一）淋之名称，始见于,内经,。,（二）汉代张仲景在,金匮要略,五脏风寒积聚病脉证并治,中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在,金匮要略,消渴小便不利淋病篇,中对本病的症状作了描述。,（三）隋,巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。,（四）唐代,千金要方,、,外台秘要,将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代,济生方,又分为气、石、血、膏、劳淋五种。,二、历史沿革（一）淋之名称，始见于内经。,4,三、讨论范围,类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证。,三、讨论范围,5,四、病因病机,(,一,),、病因,下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱,小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱,多食辛热肥甘,嗜酒太过,发为,淋证,2,饮食不节,1,外感湿热,脾胃运化失常，积湿生热,下注膀胱,四、病因病机(一)、病因发为2饮食不节1外感湿热脾胃运化,6,3,情志失调,情志不遂，肝气郁结,膀胱气滞，气化不利,4,禀赋不足或劳伤久病,禀赋不足，肾与膀胱先天畸形,多产多育、久淋，或妊娠、产后,久病，劳伤过度，房事不节,脾肾气虚,膀胱容易感受外邪,而致本病,3情志失调 情志不遂，肝气郁结膀胱气滞，气化不利4禀赋,7,病位：,肾、膀胱,，与肝脾有关,基本病机：,湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利,病性：实证,湿热、气滞,虚证,脾肾不足,虚实夹杂,*,久病，热伤阴，湿遏阳,正虚邪恋,*,正虚易感外邪,病位：肾、膀胱，与肝脾有关,8,病机转化：,虚实转化,虚,正气不足，实邪易客,实,实,湿热未尽，正气已伤,虚,各类型间转化,热淋,热伤血络,血淋,石淋,并发,血淋、热淋,病机转化：,9,总归：,“肾虚，膀胱热”,总归：,10,五、诊断,临床症状：膀胱刺激征（,小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛）,体征,可有发热（感染）,小腹压痛（膀胱炎）,腰痛,:,肾叩击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等）,多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。,实验室检查,血、尿常规,五、诊断,11,尿路感染,：,膀胱穿刺定性培养有细菌生长。,导尿细菌定量培养,10 /ml,清洁中断尿定量培养,10 /ml,。,临床上无尿感症状，则要求,2,次以上中段尿培养，结果细菌数均,10 /ml,，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。,有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数,10 /ml,，亦可确诊,5,5,5,2,尿路感染：5552,12,六、鉴别诊断,（一）淋证与癃闭的鉴别,二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭,六、鉴别诊断（一）淋证与癃闭的鉴别,13,（二）血淋与尿血的鉴别,血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。,（二）血淋与尿血的鉴别,14,（三）膏淋与尿浊的鉴别,膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即若,临证指南医案,淋浊,所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”,（三）膏淋与尿浊的鉴别,15,淋证的证侯特征：,小便,频,数、,急,迫、短涩、刺,痛,、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。,七、辨证论治,淋证的证侯特征：七、辨证论治,16,（一）辨六淋：,热淋：尿时灼热刺痛。,血淋：溺血而痛,气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，,尿有余沥。,石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断，,尿线变细，或伴肾绞痛征。,劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。,膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。,（一）辨六淋：,17,（二）辨淋证虚实：,从病程、症状、脉象等方面辨别。,实证,系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数；,虚证,系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程长，主要表现为小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软。,（二）辨淋证虚实：从病程、症状、脉象等方面辨别。,18,（三）虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋相互兼见,在淋证虚实转化过程中，每多虚实夹杂，故必须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多为实多虚少，以后渐为虚多实少；虚证兼感新邪，一般多为本虚标实证，但亦可暂时出现以标实为主者。各种淋证除自身的虚实转化外，六淋往往互见。如：石、膏、血淋可兼见热淋症状；热、石、膏淋可伴血淋，劳淋因复感、疲劳、情志而发作时，可见血淋、热淋、气淋（实）证候；诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。,（三）虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋相互兼见,19,（二）治疗要点,1,、治分虚实：,治疗原则：实则清利，虚则补益,具体方法：,实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、,利气疏导,虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴,治疗注意：,清利勿太过，以防伤阴损气,补不宜过腻，以防湿热留恋,（二）治疗要点,20,2,、急则治标，缓则治本,治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时，治标治本应有侧重。一般标急者，先予治标，标证缓解转予治本；若标邪不著，则标本兼顾治疗。,2、急则治标，缓则治本,21,八、分证论治,热淋,症状,：,共症,+,热淋特征,+,湿热舌脉,小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹,拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、,呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数,辨证要点,：,湿热蕴结下焦，膀胱气化失司,八、分证论治,22,治法：,清热利湿通淋,方药：,八正散,加减：,（,1,）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿,热的作用。,（,2,）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心,火、利湿热；,（,3,）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。,（,4,）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。,（,5,）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。,（,6,）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲,等清热利湿之品。,治法：清热利湿通淋,23,石淋,症状,：共症,+,石淋特征,尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，,或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞,痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。,久病气虚：神疲乏力，面色少华,阴虚：五心烦热，腰酸隐痛,辨证要点,：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，,梗阻尿路,石淋,24,治法,：,清热利湿，通淋排石,方药,：石苇散,加减,：,加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚,加行气补气药有助于推动砂石的排出,加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石,肾绞痛,加芍药、甘草缓急止痛,加台乌、木香行气止痛,加田七、琥魄末去瘀止痛,尿血,加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血,病久气血两虚合八珍汤,治法：清热利湿，通淋排石,25,气淋,实证症状,：共症,+,气滞之实证,小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，,苔薄白，脉沉弦。,辨证要点,：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利,治疗,：利气疏导,方药,：沉香散,加减,：,若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、,青皮、乌药等。,日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀,平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手,花等泡茶,气淋,26,虚证症状,：共症,+,气淋虚症特征,+,脾虚证候,少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，,纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细,辨证要点,：中气不足，气虚下陷，不能摄纳,治法,：补中益气升提,方药,：补中益气汤,加减,：,可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品,气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补,虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候,27,血淋,：,实证症状,：共症,+,血淋特征,+,实热症状,小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹,疼痛心烦，苔黄，脉数,辨证要点,：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行,治法,：清热通淋，凉血止血,方药,：小蓟饮子,加减,：,可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、,荠菜等清热利尿凉血止血。,血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血,血淋：,28,虚症症状,：共症,+,血淋特征,+,阴虚症状,尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦,失眠，口干咽燥，舌红干脉细数,辨证要点,：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，,灼伤络脉,治法：滋阴清热，补虚止血,方药：知柏地黄丸,加减：,可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参,虚症症状：共症+血淋特征+阴虚症状,29,膏淋,实证症状,：共症,+,膏淋特征,+,湿热实证症状,小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔,黄腻，脉濡数,辨证要点,：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道,治法,：清热利湿，分清泌浊,方药,：程氏萆解分清饮,加减,：,少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、,延胡,夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜,膏淋,30,虚症症状,：共症,+,膏淋特征,+,脾肾虚症状,反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头,昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。,辨证要点,：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄,治法,：补虚固涩（健脾补肾固涩）,方药,：膏淋汤,加减,：,头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清,烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板,脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤,虚症症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状,31,劳淋,症状,：,共症,+,劳淋特征,+,脾肾虚症候,小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，,遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉,细弱。,辨证要点,：脾肾两虚，湿热留恋,治法,：健脾益肾,方药,：无比山药丸,加减,：脾虚下陷，加补中益气汤,肾阴虚，加知柏地黄丸,肾阳虚，加右归丸,劳淋,32,心劳淋,：,小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉细数,乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎，不能下交于肾,治宜：益气阴，清心火,方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散,心劳淋：,33,九、预防与调摄,增强体质，注意卫生,十、回顾与展望,尿路感染的防治,常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆,薢,、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等,九、预防与调摄,34,淋证病例,1,男性，,42,岁，海南岛人，,1998,年,9,月,7,日入院,主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。,现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。,体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。,理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检,RBC+,，,WBC+,，蛋白,+-,。血常规：,WBC1.2x10,，中性球,88%,。,B,超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。,9,淋证病例 19,35,淋证病例,2,女，,19,岁，,1994,年,4,月,12,日入院。,主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛,5,天。,现病史：患者,1994,年,4,月,6,日因白带量多，前阴瘙痒，用温水