呼出气一氧化氮测医学课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼出气一氧化氮测定,与气道炎症,1,呼出气一氧化氮测定与气道炎症1,气道炎症的检测,气道炎症性疾病在临床十分常,见，通常表现为发烧、咳嗽和,气喘等；其特点多呈慢性、反,复、不易治愈,气道炎症指标对其早期诊断和,指导用药有重要参考价值,长期以来，一直缺乏理想的气道炎症常规检测指标。,2,气道炎症的检测气道炎症性疾病在临床十分常见，通常表现为发烧,气道炎症的监测方法,有创技术：,1,、支纤镜镜下粘膜活检,2,、支气管肺泡灌洗,(BALF),无创技术：,1,、支气管激发试验,-,气道高反应性测定,(BHR),2,、诱导痰检测,(SI),3,、呼出气冷凝物检测,(EBC),4,、呼出气一氧化氮测定,3,气道炎症的监测方法有创技术：3,气道炎症的监测方法,有创技术,：,1,、支纤镜镜下粘膜活检,2,、支气管肺泡灌洗,(BALF),优点：,可直接检测气道炎症,是气道,炎症的“金标准”,缺点：,属于侵入性检测,可引起气道高反应。,结论：,可作为研究工具，但不可能作为临床常规技术开展,4,气道炎症的监测方法有创技术：4,气道炎症的监测方法,无创技术：,1,、支气管激发试验,-,气道高反应性测定,(BHR),优点：,a.,目前诊断气道炎症性疾病的依据之一；,b.,气道炎症疾病药物疗效的评价指标；,c.,长期随访与预后判断的理想指标。,缺点：,a.,不能直接反映气道炎症；,b.,对设备要求较高，操作复杂、费时；,c.,有一定的危险性；,d.,不适于肺功能较差以及急性发作的患者；,e.,敏感性高而特异性相对较低，具有滞后性。,-,临床技术操作规范,-,呼吸病学分册,p62-67,中华医学会编著,人民军医出版社,2008,年。,5,气道炎症的监测方法无创技术：5,气道炎症的监测方法,无创技术：,2,、,诱导痰检测,(SI)*,慢性咳嗽诊断常规测定项目,#,a.,影响因素较多；,b.,个体差异大；,c.,会出现一定副作用；,d.,约,40%,患者诱导不出痰。,3,、呼出气冷凝物检测,(EBC),无统一方法和标准、无法质量控制；仅在极少数单位开展，尚处于研究阶段。,*,临床技术操作规范,-,呼吸病学分册,p22-29,中华医学会编著,人民 军医出版社,2008,年。,#,咳嗽诊断与治疗指南,，中华医学会呼吸分会，,2007,年,7,月。,6,气道炎症的监测方法无创技术：6,呼出气一氧化氮（,FENO,）,-,直接、客观、精确、量化气道炎症,NO,是通过一氧化氮合酶,(NOS),作用于底物,L-,精氨酸产生,至少有,3,种不同的同工酶,:,神经性,NOS(nNOS),、内皮细胞,NOS(eNOS),、诱导型,NOS(iNOS),诱导型,NOS(iNOS),活性较高，不受钙离子浓度的影响，可在呼吸道上皮细胞内特异表达，在哮喘患者其表达显著增高,7,呼出气一氧化氮（FENO）-直接、客观、精确,FENO,的流速依赖性,呼气流速,较低，,FeNO,主要源于支气管,呼气流速较高，,FeNO,主要源于肺泡,Tsoukias N.M.,George S.C.J Appl Physiol.,1998,85(2):653666,8,FENO的流速依赖性呼气流速较低，FeNO主要源于支气管呼气,呼出气一氧化氮（,FENO,）,-,直接、客观、精确、量化气道炎症,是国际上,首个,、同时也是目前,唯一,用于临床,常规,的,直接,检测气道炎症的生物学指标,符合,ATS(,美国胸科学会,)/ERS,（欧洲呼吸学会）指南标准,FENO,水平增高与哮喘控制水平降低相关（反比关系）,;,抗炎治疗后,FENO,水平以剂量依赖方式降低,;,FENO,与支气管激发试验有良好的相关性、支气管粘膜活检有良好的相关性,FENO,测定较诱导痰更易操作、重复性更好，患者接受程度更高,9,呼出气一氧化氮（FENO）-直接、客观、精确,一氧化氮化氮测定,(FENO),已经标准化,欧洲呼吸学会,(ERS),先后于,1997,年和,2001,年、,美国胸科学会,(ATS),于,1999,首次制订了,FENO,测定的程序标准及指南，,ATS,于,2005,年又联合,ERS,对程序和指南进行了修订,10,一氧化氮化氮测定(FENO)已经标准化欧洲呼吸学会(ER,FENO,基础研究和临床应用报道,截至,2007,年,12,月，在国际权威杂志上发表的相关基础研究和临床应用报道达,1700,余篇,11,FENO基础研究和临床应用报道截至2007年12月，在国际权,FeNO,在呼吸系统疾病的应用,支气管哮喘,COPD,慢性咳嗽,支气管扩张,非囊性纤维化（,CF,）,原发性纤毛功能障碍（,PCD,）,鼻炎,间质性肺疾病：系统性硬化症、,IPF,、结节病,肺癌,急性呼吸窘迫综合征,（,ARDS,）,BPB,大气污染,12,FeNO在呼吸系统疾病的应用支气管哮喘12,慢性咳嗽,临床上通常将咳嗽时间超过,8,周、以咳嗽为主要表现、胸部,X,线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽；,不明原因慢性咳嗽是呼吸内科门诊最常见的病症，由于涉及呼吸和消化等多个系统，症状体征少，临床上存在着大量误诊误治现象,。,13,慢性咳嗽临床上通常将咳嗽时间超过8周、以咳嗽为主要表现、胸部,慢性咳嗽的病因,明确慢性咳嗽的病因，是有效治疗的关键所在,*,明确区分对激素敏感的嗜酸细胞性气道疾病引起的咳嗽和对激素不敏感的非嗜酸细胞性咳嗽对临床治疗十分重要,*,在中国，慢性咳嗽的前四个病因依次是：,1,、嗜酸粒细胞性支气管炎；,2,、鼻后滴流综合征；,3,、咳嗽变异型哮喘；,4,、胃食管反流性咳嗽。,中华医学会,咳嗽的诊断与治疗指南,已将诱导痰列为常 规检查项目。,*,Pavord ID,et al.Lancet 2008;371(9621):1375-1384.,#,马洪明,朱礼星，赖克方等,.,不明原因慢性咳嗽的诊断探讨。,中华结核和呼吸杂志,.2003;26(11):675-678.,14,慢性咳嗽的病因明确慢性咳嗽的病因，是有效治疗的关键所在*14,慢性咳嗽与,FENO,大量基础研究和临床观察证实：一氧化氮呼气测定试验,(FENO),可以替代诱导痰检查。,慢性咳嗽最常见的四大病因,FENO,测定,嗜酸粒细胞性支气管炎,鼻后滴流综合征 正常,咳嗽变异型哮喘,胃食管反流性咳嗽 正常,15,慢性咳嗽与FEN,FENO,在测试中注意事项,合适的测定环境,1,、环境温度：16,30,2,、环境湿度：20,60%RH,（非冷凝状态）,3,、请远离手机或其它无线信号等干扰源,4,、请保持环境的清洁，远离尘埃和花粉处,5,、建议在安装传感器,2,小时后，再开始测试,吸入气中的周围,NO,以及鼻旁窦、鼻腔产生的,NO,的影响,饮食因素（咖啡、巧克力等）,上、下呼吸道病毒感染,酒精、消毒剂、空气清新剂和其它有机挥发性气体会干扰测定,16,FENO在测试中注意事项合适的测定环境16,FENO,在测试中注意事项,正常人气道中的一氧化氮,(NO),浓度很低,(,低于,25ppb,，即,10,亿分之,25,单位,),，而,NO,又极不稳定，一旦接触氧气,(O2),，立 即生成,NO2,所以对测定呼出气,NO(FENO),的技术和设备要求极高，不但非常灵敏，还要精确度高、重复性好。所以测定过程中必须要彻底过滤除去外源性的,NO,，才能确保测 定结果的精确度和重复性,由于,FENO,具有流速依赖性，,ATS/ERS,规定在测定过程中呼气的流速应维持在,50ml/sec,运动、使用支气管扩张剂及肺活量计检测中用力呼气的动作均会改变气道口径，提高,FENO,水平,身高、体重、性别,17,FENO在测试中注意事项正常人气道中的一氧化氮(NO)浓度很,哮喘的定义,一种慢性气道炎症性疾患,涉及多种细胞及细胞组分,反复发作的喘息、咳嗽和呼吸困难,广泛的、不一致的、且常常是可逆的气流受限,气道高反应性,18,哮喘的定义一种慢性气道炎症性疾患18,哮喘的发病机理,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子 神经调节失衡，上皮细胞,及炎症介质相互作用 及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,19,哮喘的发病机理,哮喘患者呼出气一氧化氮,(FENO),含量显著升高，并与气道炎症严重程度呈高度正相关,哮喘时气道炎症细胞产生大量,NO(,高出正常人,2-10,倍,),正常人气道上皮细胞产生少量,NO(,一般低于,25ppb),20,哮喘患者呼出气一氧化氮(FENO)含量显著升高，并与气道,哮喘气道炎症的标志物出现顺序,FENO,症状,肺功能检查,气道激发试验,年,月,日,周,呼出一氧化氮升高,(FENO),肺功能异常,(,气道阻塞,),出现症状,气道高反应性阳性,(,支气管激发试验,),(Piacentini et.al.JACI 1999),21,哮喘气道炎症的标志物出现顺序FENO症状肺功能检查,FENO,在哮喘中的应用价值,作为哮喘筛选、早期诊断和鉴别诊断的工具,作为哮喘抗炎治疗反应早期客观量化指标,评估哮喘控制水平,评估治疗效果,评估治疗依从性,发现激素抵抗性哮喘,22,FENO在哮喘中的应用价值作为哮喘筛选、早期诊断和鉴别诊断的,FENO,在哮喘中的应用价值,协助诊断,1,、怀疑为哮喘的初诊患者；,2,、初步诊断为哮喘但肺功能正常者；,3,、需做支气管激发试验但无法开展者,4,、慢性咳嗽,指导治疗：,1,、首次使用激素前，测定,FENO,升高，提示对激素敏感，,FENO,不高，提示可能对激素不敏感；,2,、使用激素治疗后,4-5,周测定,FENO,，下降说明治疗有效，不降甚至升高说明治疗无效，提示对 激素不敏感、或用量不够，或用药技术不佳；,3,、作为量化指标，在激素治疗调整剂量前,(,特别是经过治疗虽症状消 失或改善，但肺功能检查正 常者,),，此时测定,FENO,有重要参考价值；,4,、需确定患者对激素治疗的依从性者；,5,、指导难治性哮喘的治疗管理。,23,FENO在哮喘中的应用价值协助诊断23,采用,FENO,监测气道炎症指导哮喘,治疗,1,、,可减少激素用药量,40%*,；,2,、可减少哮喘发作率,46%*,；,3,、和传统的肺功能检查和激发,试验比较，患者所花总费用,(,门诊检查费,+,治疗费,+,住,院费,),降低,#,，患者治疗依从,性增加。,*,Smith et al.NEJM,2005,#Heishow et al.Respiratory Medicine,2008,24,采用FENO监测气道炎症指导哮喘治疗1、可减少激素用药量40,哮喘患者用激素治疗后,FENO,快速下降,FENO,是一项对激素治疗,极为敏感的即刻反应指标,激素雾化治疗后,6,小时或,于吸入激素治疗后,2-3,天，,FENO,即明显降低，,2-4,周达最大效果,(Baraldi et al,J,Paed 1997),25,哮喘患者用激素治疗后FENO快速下降FENO是一项对激素治,哮喘患者用激素治疗后,监测指标出现顺序,Bates AC.Exhaled netric oxide in asthma:from bench to bedside.J Allergy Clin Immunol,2003,111:256-262.,Bates AC.Exhaled netric oxide in asthma:from bench to bedside.J Allergy Clin Immunol,2003,111:256-262.,FENO,症状,肺功能检查,气道激发试验,26,哮喘患者用激素治疗后监测指标出现顺序Bates AC.,部分国际及国家有关哮喘,一氧化氮呼气测定试验,使用指南,GINA Guidelines,：,全球哮喘防治创议,(2005,年修订版,),NAEPP