白虎汤分析课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白虎汤类方的临床应用,授课提纲,一、组成与方义,二、仲景使用白虎汤的经验,三、白虎汤的使用禁忌,四、仲景关于白虎汤的加减应用,五、白虎汤加减衍化思路及后世方例,六、临床应用释疑,一、组成与方义,知母六两生石膏一斤甘草二两粳米六合以水一斗（,2000ml,），煮米熟，日三服。,换算：一次量知母,30g,石膏,83g,甘草,10g,粳米,40g,辛寒清热代表方。,简单方解,石膏,辛甘大寒；,知母,润生津液，合用清热而不伤津。,粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。（粳米：旱稻无利尿作用；大米：水稻有利尿作用。二者均补中气。,俗谚云：吃稻米尿,念,多，烧稻米灰多。,扩展：几乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。,二、仲景用白虎汤。三条,（,176,）伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。,桂林古本,伤寒杂病论,为：此表无寒，里有热,。,“,表无寒,”,说明无白虎汤禁忌，,“,里有热,”,为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。,在,伤寒论,中有五处。后世,濒湖脉学,改为洪。,白虎汤证,邪热炽盛，表里俱热的证治（,176,）,伤寒,脉：,浮,热盛于表,滑,热炽于里,病机,主证,表有热,里热蒸腾于外，,恶热汗多,里有热,热邪炽于里，烦,渴喜冷饮,治疗：白虎汤,清热保津,（,250,）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（,伤寒论,中白虎汤证见上述,2,个脉象。未见,方剂学,所讲的,“,脉洪大,”,，此为白虎加人参汤的脉证。）,厥邪热内伏，使阳气内郁造成的，,伤寒论,名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是热厥真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。,从症状上,见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且,“,厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。,”,的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克，应重视。）里热未成实，白虎汤证。成实者：,“,厥应下之,”,。参见,可下篇,宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。,见脉微细，但欲寐。,（,219,）三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。自汗出，以阳明热症为主。腹满热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如（,6,），伤阴热甚者如（,219,）。,后世多归于湿热。,“,口不仁，面垢,”,阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。,“,谵语,”,阳明经上达心，上扰心神。,“,遗尿,”,热盛神昏所致。,“,发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷,”,的,“,额上生汗,”,为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法下法的关键是：全身毒热大便情况综合判断。,三阳合病，偏重于阳明的白虎汤重证的证治及禁例（,219,）,三阳合病,证见,腹满,邪热内盛，热壅气滞,身重，难转侧,热邪伤津耗气,口不仁，面垢,热势上蒸，津液被灼,谵语，遗尿,热盛神昏，膀胱失约,自汗出,邪重，但津未竭,病机：阳明胃热炽盛，无形邪热充斥内外,治疗：白虎汤主之,独清阳明里热,误治后果,（禁治）,发汗则谵语（甚）,重伤津液，里热愈炽,下之,额上生汗,阴竭，阳气上越,手足逆冷,阳虚不达四肢,使用禁忌,使用禁忌：（,170,）：脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。后世总结,“,无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。,”,无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。,以下四方之间的关系，对发热者怎样把握,。,麻黄汤,大青龙汤,麻杏石甘汤,白虎汤,证候,寒邪闭表里热，烦躁,邪热壅肺,纯表寒,表寒,里热,里热,表寒,纯里热,用药,只用麻黄不用石膏,麻黄,石膏（鸡子大，古为柴鸡子，小于今日鸡蛋）,石膏,麻黄,只用石膏,由纯表寒纯里热过渡的四个阶段,如肺炎的演变,发热初起麻黄汤，,肺炎早期未实变大青龙汤,汗出而喘麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）,承气汤证（有报道）,三、仲景用白虎加人参汤,白虎汤人参。,人参益气生津。,仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹），而今党参为桔梗科。,今人参易,“,上火,”,。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。,共,5,条原文。（,26,）（,168,）（,169,）（,170,）（,222,）,伤寒,误治,伤寒,伤寒表证，法当汗解,若吐若下后,吐下伤津，均属误治,七八日不解,误治表邪内传，其病不愈,诊断：热结在里，表里俱热,变证,时时恶风,汗多肌疏，微恶风寒,大渴，舌上干燥,热盛津伤,心烦,热邪上扰，神志不安,治疗：白虎加人参汤,清热益气生津,阳明里热太盛，津气两伤的证治（,169,）,伤寒,主证,无大热,表邪内传，外无大热,口燥渴,热盛津伤,心烦,热扰心神,背微恶寒,热炽伤气，汗多窍疏,治疗：白虎加人参汤,清热益气生津,综合此五条见下面症候,1,发热：（,168,）热结在里（热源在里），表里俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热（参见,伤寒论,类方比较表）。（,169,）无大热热郁于里，未结实，心烦（里热甚，热扰心神）。,2,汗出：（,26,）大汗出后。阳明病法（理）多汗。,3,脉：（,26,）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰。纠正,方剂学,的误导。,4,渴：五条均提到了渴，（,26,）大烦渴不解；（,168,）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升,此为论中口渴最重的一条,。（,169,）口燥渴。（,170,）渴欲饮水。（,222,）渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。,综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。,5,其他临床表现：,时时恶风，背微恶寒。,病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。提示正衰的临床特征。,禁 忌,同前白虎汤的无汗不可用。,此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，,得之则腹痛而利，温之当愈。,提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。）,四、白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。,感染性和传染性疾病。,湿热外感，张錫纯用本方连翘。,中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重芩连清热，再重,白虎汤承气汤。,肺炎（双球菌感染，耐药不敏感），中毒性肺炎：白虎汤犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。,急性风湿热：白虎汤桂枝，苍术，表现在关节痛，心慌心悸的心脏病亦可。疟疾热多寒少：,白虎汤何人饮（首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲）。化脓性脑膜炎：白虎汤公英，地丁。流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。流行性出血热：白虎汤生地，玄参，连翘，板兰根。提示：反对中药过渡提纯，中医研究院青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；,58,年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄连却有效。中药提炼太纯，效果反而越差。,杂病：糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常。,郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症（效差，垂体病变？），高血压。糖尿病可白虎汤六味地黄丸，益胃汤，生脉饮胃热津气两伤，以口渴为主症者。,五、竹叶石膏汤,白虎汤人参汤去知母竹叶，半夏，麦冬。清热力,白虎加人参汤，养阴和胃作用,用于热病后期，形气两伤，余热在胃。（,397,）伤寒解后，虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（余热在胃），不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。,应用：消渴（中消，渴而能饮），神经性多饮多尿症（竹叶石膏汤去夏生地，知母，天花粉，五味子），牙龈肿痛，胃热盛者（除外龋齿，感染，牙周炎）。,服药法,白虎汤前人多认为有甘寒养胃的作用。但是事实上毕竟寒凉伤正。因此，最好饭后服。,症状,病症分析,壮热，面赤,肺胃热盛，循经上面及全身，蒸腾内外,大汗，渴喜冷饮，苔黄燥，脉洪数,热盛于里，气血涌盛，逼津外泄，热邪伤津,心烦,无形之热，扰及心神,喘气急,热邪迫肺,白虎汤。（引,温病条辨,“,辛凉重剂，非辛凉轻剂、辛凉平剂所能胜任,”,。）生石膏一两，辛寒入肺胃二经，清热解肌，达热出表。知母五钱，苦寒入肺胃二经，清热养阴。粳米一合，甘草三钱，保养胃气，合石膏又甘寒生津。,总之，,肺胃同病,。,加减,1,热盛津伤重，加芦根、石斛、银花。,2,热津气伤，背微恶寒，加人参。,3,肺热壅盛，加杏仁、姜皮、银花、鱼腥草等。,注意事项,1,生石膏量不可过用，以免伤胃阳，出现食呆，流涎。,2,本方证不可用苦寒，因为热炽津伤，非热郁化火，苦燥更伤阴。,3,白虎汤禁忌范围之外不可用,白虎四禁,温病条辨,：,“,脉浮弦而细者，不可与也。,”,阴虚外感，虽热象亦不可用。脉浮,外感，脉弦细,阴血少。,“,脉沉者，不可与也。,”,脉沉实有力,阳明腑实，治当攻下，非白虎汤力所能及，故不用。脉沉而无力,肾阳衰微，火不归原，为假热。与白虎汤不同之热，用之更伤其阳气。,“,不渴者，不可与也,”,发热不渴为湿热证或营分证，用白虎汤冰伏湿邪。,“,汗不出者，不可与也,”,汗不出者，属热而汗不出，表寒里热，外感寒邪，内有暑热，用之表闭病深。另津液大伤，无源作汗，养阴生津为主，不单用白虎汤清热生津，若邪热郁闭而无汗，用之汗出里热外达。,思考,寒之不寒，是无水也。如果用白虎汤之后体温不降，考虑哪几种情况？,1,表证误用清热药,2,阴津耗伤，可以采用,“,以汤沃之,”,3,阴虚阳亢发热，纯属内伤发热。应改用六味地黄丸。,治暑之法，首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛是什么意思？甘寒指的是什么？,新加香薷饮和霍香正气散分别治疗哪种暑症？白虎汤类方呢？,什么叫白虎四大？,什么叫白虎四禁？,王氏清暑益气汤（,温热经纬,）西洋参三钱（,9,克），石斛三钱（,9,克），麦冬二钱（,6,克），黄连八分（,2,克），竹叶三钱（,9,克），荷梗三钱（,9,克），知母三钱（,9,克），甘草一钱（,3,克），粳米三钱（,9,克），西瓜翠衣四钱（,15,克）。水煎服。本方既能清解暑热，又能益气生津，用于暑热仍盛，气津两伤之证，是甘寒清暑益气的代表方。方中知母、竹叶、西瓜翠衣、荷梗、黄连清透暑热邪气，西洋参、石斛、麦冬、粳米皆清补之品，益气生津而不碍邪。与白虎加人参汤比较，本方清泄暑热力量稍缓，而益气生津力量较优，可作为暑病“继用甘寒”的代表方。本方在临床使用中当权衡暑热和津气耗伤的轻重而灵活运用。暑热较重者，应加重清透暑热药的用量，或再加石膏、金银花清暑涤热；津气耗伤较重者，应加重益气生津药的力量。,医案选讲,汪,，男，,54,岁。患感冒发热。于,1971,年,6,月,12,日入,医院，在治疗中身热逐步上升,曾屡进西药退热剂，旋退旋起，,8,天后仍继续发烧达,38.8,，,6,月,22,日由中医治疗。,现症：口渴，汗出，咽微痛，脉象浮大，舌苔薄黄。,症状,治疗,认为温热已入阳明经，内外虽俱大热，但尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白虎汤加味以治。处方：生石膏,60,克，知母,12,克，粳米,12,克，炙甘草,9,克，鲜茅根,30,克,(,后下,),，鲜芦根,30,克，连翘,12,克。水煎，米熟汤成，温服。,效果,下午及夜间连进两剂，热势下降到,38,。,23,日又按原方续进,2,剂，热即下降到,37.4,。,24,日原方石膏量减至,45,克，进一剂。,25,日又进一剂，体温已正常，口不渴，舌