系统性红斑狼疮的诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮的诊断,系统性红斑狼疮是个原因不清，发病机理与自身免疫反响有关的疾病。对典型病例诊断并不困难，对不典型的病例不易及时诊断，误诊率高。,要提高诊断水平，首先要提高对本病的认识。,本病并不少见，而且有增加的趋势。可能与诊断水平的提高有关,本病影响多系统、多器官，对病人要仔细观察、综合分析、反复推敲。,对日益增多的临床表现不典型病例要提高警惕，不符合美国风湿病学会诊断标准的病例并不少见。,诊断时应注意以下几方面：,多系统损害,免疫学检查,除外类似的疾病,多系统损害,在一局部SLE患者中临床表现不典型，以某一病症为突出表现，而其它系统病症不明显或缺如，往往在诊断上造成困难或误诊。,女孩，有发热和腹水，易误诊为“结核性腹膜炎；,紫癜及血小板减少，易误诊为“血小板减少性紫癜；,蛋白尿、高血压、浮肿，易误诊为“慢性肾炎；,头痛、颅压增高，往往仅考虑“中枢神经系统疾病等。,学龄期女孩有以下情况应想到,SLE,的可能性：应详细检查和追踪观察,长期原因不明反复发热,肌肉痛、肌无力及无关节肿胀和畸形的关节痛,原因不明的肝、脾和淋巴结肿大,原因不明的口腔、鼻粘膜溃疡,原因不明口、眼、鼻枯燥,雷诺氏现象或其他血管炎病变如动脉炎、静脉炎,血小板减少或/及白细胞减少或/及轻度贫血,学龄期女孩有以下情况应想到,SLE,的可能性：应详细检查和追踪观察,对多种药物过敏或,/,及光过敏,无特异病原体发现的心或肺或胸膜病变,不明原因的血沉增快,咽痛、咽部异常感或恶心、呕吐,面部潮红或红斑或皮疹,肝功能异常或,/,及原因不明持续高球蛋白血症或,/,及血浆白蛋白减低,尿检查异常：包括尿蛋白、管型及红白细胞,免疫学检查,狼疮细胞LE细胞,是一种吞噬细胞性白细胞，常系多形核 粒细胞，也可以是单核细胞，吞噬了已和抗核抗体起反响的成分。,可以从骨髓或周围血中找到,敏感性不高，特异性差。阳性率只有 60%,抗核抗体ANA,是,SLE,最敏感的实验室试验。有,SLE,临床,特征而持续,ANA,阴性者少见,用间接免疫荧光法检查血清中各种核抗,原的抗体。,各种抗体各自显示出不同的核型,ANA,的图形,均质型Diffuse，Homogeneous Pattern，H,荧光普及整个核,抗组蛋白Histone或组蛋白与DNA复,合物的抗体,多见于治疗中的SLE，亦见于其他结缔,组织病,ANA,的图形,周边型Membranous Pattern，M,核的边缘显荧光，呈环状,代表抗DNA抗体,对SLE特异性高,斑点型Speckled Pattern，S,细胞核内呈斑块状或点状荧光,代表可溶性抗核抗体,见于SLE、硬皮病、雷诺氏综合征等,ANA,的图形,核仁型Nucleolar Pattern，N,仅有核仁有荧光,检测的是抗核糖核蛋白前体的抗体抗,RNA抗体,可见于硬皮病，对SLE意义不大,ANA,正常人血清中也可检出ANA，如果血清不稀释，有70%正常人阳性。是否正常要看滴度，正常范围为1:640，也仅见于SLE,双链,DNA(dsDNA),抗体,对,SLE,有高度特异性,滴度与疾病活动性密切相关,阳性率为,60%,左右,抗组蛋白抗体,(,Anti-Histone Ab,),对诊断药物性狼疮很重要,药物性狼疮血清中有此抗体，而无其他,ANA,由普鲁卡因酰胺和肼苯达嗪诱发狼疮者阳性率为100%，类风湿关节1520%,SLE30%,抗可提取核抗原的抗体ENA,抗,Sm,抗体,对,SLE,有高度特异性,与病情活动性不相关,阳性率为,3040%,抗,nRNP,抗体,MCTD,阳性率为,95100%,SLE,、,DLE,及硬皮病中发生率较低,抗可提取核抗原的抗体ENA,抗SS-A/Ro抗体,枯燥综合征阳性率为6070%，在SLE为,3040%,妊娠妇女如SS-A阳性，其新生儿易得新生,儿狼疮,抗SS-B/La抗体,枯燥综合征阳性率为5060%，而在SLE为,1015%,常见儿童结缔组织病的标志性抗体,标志性抗体,ds-DNA,抗体,Sm,抗体,SS-B,抗体,着丝点抗体,Scl-70,抗体,PM-scl,抗体,Jo-1,抗体,高滴度,RNP,抗体,相关疾病,系统性红斑狼SLE),系统性红斑狼SLE),枯燥综合征,进行性系统性硬化症局限型,进行性系统性硬化症弥散型,多发性肌炎/皮肌炎/重叠综合征,皮肌炎,混合结缔组织病,其他实验室检查,梅毒血清反响,与SLE相关的华氏反响阳性。是由于抗DNA抗体与心脂Cardiolipin交叉反响,狼疮带试验LBT,取材于暴露在阳光下的正常皮肤,用直接免疫荧光法检查表皮与真皮交界处免疫复合,物沉积的情况，以IgG沉积意义最大,特异性达100%，阳性结果与病情活动相关,其他实验室检查,丙种球蛋白,高丙种球蛋白血症,IgG 和IgM增加由于大量抗体产生,补体,低补体血症,CH50、C1q、C4、C3均异常,可作为疾病活动的标志,其他实验室检查,冷球蛋白,35%患者有冷球蛋白血症,代表血中免疫复合物,类风湿因子,50%患者呈类风湿因子阳性，但是暂时的且滴度不高,淋巴细胞亚群,淋巴细胞绝对数减少，但B细胞相对数显著增加,C反响蛋白,中度至明显增高,诊断标准全国风湿病学会制订1982,临床表现,蝶形或盘状狼疮；无畸形关节炎或关节痛；脱发；雷诺氏现象和/或血管炎；口腔粘膜溃疡；浆膜炎；光过敏；神经精神病症,实验室检查,血沉增快；白细胞减少4,000/mm3)和/或血小板减少80,000)和/或溶血性贫血；蛋白尿持续阳性或+以上者和/或管型尿；高丙种球蛋白血症；LE细胞阳性每片至少2个或至少2次阳性；抗核抗体阳性,凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊,确诊前应注意排除其他结缔组织病、药物性狼疮症候群、结核病以及慢性活动性肝炎等,缺乏以上标准者为疑似病例，应进一步作以下实验室检查，满6项者可确诊,进一步实验检查工程,抗,DNA,抗体阳性,低补体血症和,/,或循环免疫复合物阳性,狼疮带阳性,肾活检阳性,Sm,抗体阳性,临床表现不明显，但实验室检查足以诊断,S,LE,者，可暂称为亚临床型,S,LE,。,鉴别诊断,风湿热,可有发热、关节炎、心肌炎、心包炎、偶有胸膜炎、肺炎,血沉增快、总补体和,C,3,下降，偶有,LE,细胞阳性,鉴别要点,有明确的链球菌感染病史,皮疹为多形性红斑，无蝶形红斑,关节炎是以大关节为主的游走性关节炎,抗,dsDNA,抗体抗体阴性，白细胞总数增高,幼年类风湿关节炎,可有发热、皮疹、多关节炎、胸膜炎、心包炎,ANA,阳性,鉴别要点,皮疹为一过性，随体温升降而出现或消退,关节损害是侵蚀性，,X,线片可见骨质破坏、关节强直和畸形多见,肾脏受累极少见,白细胞总数正常或增加,抗,dsDNA,抗体阴性,皮肌炎,可有发热、关节和肌肉疼痛、雷诺氏现象、皮疹、,可有心律失常、心脏扩大,ANA,、,LE,细胞可阳性,鉴别要点,皮疹,的特征为,眼睑部暗紫色,、,浮肿性红斑,肌肉损害明显,、,肌肉疼痛,和,压痛,很突出、,肌力降低,、,吞咽困难,、可有,声音嘶哑,呼吸系统和肾脏病变不常见,白细胞不降低，尿肌酐降低、肌酸增高,醛缩酶,、,CPK,、,GOT,增高,肌活检可见,肌细胞变性,和,单核细胞浸润,补体不下降,硬皮病,常有雷诺氏现象、关节痛和关节炎、肌无力和多发性肌痛,可有呼吸、消化、心、肺、神经等多系统损害,ANA,、,LE,和,抗,dsDNA,抗体可阳性,鉴别要点,皮肤发硬，肢端明显,食道扩张及收缩功能降低，以下段明显,皮肤活检可见胶原肿胀及纤维化,抗着丝点抗体阳性，有助于本病的诊断,混合结缔组织病,本病兼有SLE、硬皮病、多发性肌炎的病症,鉴别要点,有皮肤硬化,很少有肾脏损害,ANA,只有斑点型,抗,RNP,抗体高滴度阳性,抗,Sm,抗体阴性,抗,dsDNA,抗体一般阴性,血清补体正常或增高,治 疗,应注意三个方面：,主要器官或系统损伤的诊断和功能评价，特别是肾功能和神经精神损伤,治疗方案确实定近期、远期及联合化疗，应强调个体化,注意治疗的并发症和治疗给儿童到成人过渡中可能带来的健康问题,治疗原那么,力争短期内抑制自身免疫反响及,其炎症,恢复和维护损伤脏器的功能,消除感染及其诱因,促使免疫调节功能的恢复,药 物,非甾体抗炎药,水杨酸制剂、萘普生、布洛芬及扶他林。,适用于关节痛、肌痛及轻度浆膜炎。,羟氯奎,56mg/kg,d,，分,2,次口服，连服,3,个月，,也可达,2,年以上。,长期应用应注意视网膜毒性。,适用于皮肤病变。,药 物,肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物,泼尼松,1-2mg/kg,d,，口服。,甲基泼尼松龙冲击,治疗：,指征,：,肾功能恶化,狼疮危象,神经精神狼疮,狼疮肺炎及肺出血综合征,剂量,：,15-30mg/kg/dose,，最大量,1g/,剂，,连用,3,天，必要时可重复。,药 物,免疫抑制剂,环磷酰胺,(CTX),对各类狼疮有效。,剂量：,0.51.0g/M,2,，静脉冲击。,一个月,1,次 共,6-8,次,三个月,1,次 共,4,次,六个月,1,次 共,2,次,药 物,环磷酰胺,本卷须知：,急性肾功能衰竭CCr20ml/分时，可在,MP冲击获得缓解后再行CTX治疗,下述情况应慎用CTX:,近2周内有国严重感染,WBC 4x109/L,CTX 过敏,2周内用过其他细胞毒药物,重症肾病表现，血浆蛋白2g/dl,药 物,环孢霉素A 2-8mg/d,骁悉霉酚酸酯，MMF用于治疗IV级狼疮肾炎,大剂量免疫球蛋白静脉滴注,主要用于：,狼疮危象,常规剂量的激素和/或免疫抑制剂治疗无效,联合治疗,并发严重感染,顽固血小板减少的长期治疗,剂量：400mg/kg/dose，连用2-5天,其他：血浆置换、干细胞移植,谢谢！,