管道施工事故案例分享终

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接 原 因,间 接 原 因,管 理 原 因,第,8,页,吊管机制动系统未失效,三、事故原因分析,操纵示意图,第,9,页,吊带未破损,三、事故原因分析,地面湿滑,吊带承载力为,10t,作业带有变坡,第,10,页,吊管机在预定位置停车未果,造成吊管管口与固定管管口相撞,致使张军头部受到挤压,导致其死亡。,(一)直 接 原 因,三、事故原因分析,头部挤压位置,第,11,页,一是施工人员存在不安全行为。,操作人员站位错误,违反了,管道线路施工,HSE,作业指导书,(,X2-E-M-HSE-WG-001,)中第五条第,6.11,款“应站在管口两侧进行组对作业”的规定。,二是吊重自身存在不安全状态。,吊管机行走区间为复合斜坡地段,吊管机作业下行至变坡点时,因高达,8,米吊索下吊运管线的轴向摆动,瞬间产生较大向下冲力,操作手焦红伟遇到紧急情况,没有采取有效的措施。,三是施工环境存在不安全因素。,设备行走侧作业带为开挖出的砂质泥岩铺垫,较为松动;加之前一天下午有雷阵雨,地面较为湿滑。,(二)间 接 原 因,三、事故原因分析,第,12,页,在认真调查分析事故后,我们深入查摆了事故发生的根源,认为在管理上存在许多缺陷,主要有以下三个方面,一是风险识别控制不到位。,施工前,对同时进行沟上调管和沟下检查坡口质量作业环节的风险识别不到位,施工组织设计和,HSE,作业指导书,以及沟下作业施工方案中也没有相应的安全施工要求及风险控制措施。同时,也没有对施工作业带存在地面不平、不坚实、湿滑等风险进行识别,更没有对作业带发生坡度变化给调管作业带来较高风险进行识别和控制。,(三)管 理 原 因,三、事故原因分析,第,13,页,二是现场监督管理不到位。,对于沟下作业这一高风险施工作业环节、对于起重作业这一特殊施工,该机组的机组长没有亲自到场组织施工,,HSE,监督员也没有检查各项措施的落实,更没有对施工作业进行全过程监督,现场施工组织混乱,安全监管不力,致使施工过程中没有落实安全防护措施,在沟内有人作业的情况下指挥吊管机进行调管作业。,三是日常,HSE,管理不到位。,该项目部对,EPC,批准的施工组织设计、施工方案和“两书一表”执行上存在较大差距,没有严格按照操作要求开展施工。项目岗位员工安全教育培训不到位,现场施工人员对存在的风险不清楚,员工安全防范意识不强。,HSE,监督检查制度执行不严格,现场问题和隐患没有得到及时有效的整改,。,三、事故原因分析,第,14,页,一、事故经过,二、事故原因分析,三、事故教训,四、防范措施,管道局“,9.25”,车辆伤害事故,第,15,页,9,月,25,日,管道五公司,CPP-521,机组,在西气东输三线,1,标,A,段,AB073,号桩进行施工作业,此处为坡度,14,度的斜坡,土质为戈壁卵石,作业形式为沟下焊接,钢管直径,1219mm,。上午,8,时,40,分,机组到达施工现场,开始沿逆气流方向作业。,二、事故经过,第,16,页,12,时,10,分,现场组对至第,3,根管满足对口条件时,管工与电焊工一同到上一道口处取外对口器,气焊工副机组长在组对处等待。,12,时,15,分,副机组长听到吊管机履带发出异常声响,回头看到险情后,立刻大声呼喊沟下人员紧急撤离,并向沟上跑去,路学斌与梅海强在听到呼喊后也分别向沟上跑去。,二、事故经过,第,17,页,此时,吊管机撞到第一台根焊车后部,将根焊车及站在焊车和沟边之间的副机组长一起撞到沟下,焊车侧翻到沟内钢管上,管子发生横向位移将挤压在钢管与沟壁之间,后吊管机继续前行并撞到第二台热焊车,吊管机底部顶住掉入管沟的焊车,履带进入管沟约,3/4,,最后悬空停住。,二、事故经过,第,18,页,12,时,20,分左右,现场险情基本稳定后,管工路学斌立即组织现场人员对进行救援,同时拨打,120,急救电话,并按照事故报告程序向上级部门报告。,13,时,09,分,用附近另一机组皮卡车将紧急送往新疆建设兵团农五师医院。,13,时,45,分,与,120,救护车在途中相遇,换车后于,14,时,25,分送达农五师医院。下午,15,时,经医院抢救无效死亡。,第,19,页,伤亡人员基本情况:,男,,1975,年,4,月出生,中技文化,,1996,年,10,月参加工作,合同化员工,五公司,CPP-521,机组副机组长。,二、事故经过,第,20,页,事故发生后,集团公司安全环保与节能部、工程建设分公司和管道局组成事故联合调查组,经过对事故现场勘查,相关人员询问和技术分析,事故联合调查组认定这是一起生产安全责任事故。事故性质为一般安全生产事故,A,级。,三、事故原因分析,直 接 原 因,间 接 原 因,管 理 原 因,第,21,页,吊管机操作手操作失误,吊管机溜车撞翻焊接作业车将人撞入管沟,导致管线位移后人体受到挤压。操作手在坡上驻车作业时,未将吊管机制动锁止机构锁死,由于精神不集中,发现溜车时未及时采取制动措施,致使吊管机溜车后将第一台焊接作业车撞翻沟内,撞至第二台焊接作业车时才停住,(一)直 接 原 因,三、事故原因分析,第,22,页,一是施工人员存在不安全行为。,吊管机操作手无内部操作证,属无内部操作证违规操作。经调查核实,吊管机操作手于,2010,年,3,月取得由华北石油管理局特种设备安全检查科颁发的吊管机操作人员资格证书。吊管机操作手没有按照,管道局主要施工设备操作证管理办法,第十条“特种设备操作人员实行双证管理”的规定取得管道局内部操作证。,二是自身存在不安全状态。,现场坡道施工安全防护措施不到位,机组现场使用的防滑枕木经长期使用造成强度下降,却没有及时进行检查和更换。无法有效的抵御外力的撞击。,(二)间 接 原 因,三、事故原因分析,第,23,页,三、事故原因分析,三是施工环境存在不安全因素。,施工作业带有,14,度的纵向坡度,土质为戈壁卵石,不利于吊管机安全平稳行驶和可靠制动,安全风险增大,第,24,页,在认真调查分析事故后,我们深入查摆了事故发生的根源,认为在管理上存在许多缺陷,主要有以下三个方面,一是风险识别控制不到位。,施工现场临时抽调施工操作人员,在现场施工环境、设备型号、配合人员等因素发生变更后,没有重新组织风险评估分析,没有对变更的人员进行再培训和能力评价,关键岗位人员的变更过于随意。,(三)管 理 原 因,三、事故原因分析,第,25,页,二兼职安全监督员安排不合理。,在大机组拆分为小机组后,安排作业现场负责人兼管安全监督工作,造成现场的安全监护职能并未真正落实,没有做到监管分开。,三是设备管理不到位。,设备操作手管理存在缺陷,对,管道局主要施工设备操作证管理办法,执行不到位。未对吊管机操作手及时进行验证、申报和定级,也没有按照第八条规定对吊管机操作手按照,A,、,B,、,C,三级进行分类确定并上报局设备管理中心备案,导致操作手操作界面不清,让操作技能和经验不足的操作手在现场从事高风险作业。,三、事故原因分析,第,26,页,一、事故经过,二、事故原因分析,三、事故教训,管道局“,10.21”,起重伤害事故,第,27,页,10,月,21,日,管道五公司,CPP-524,机组按计划到西三线西段,1,标段,A,段,AB030,号桩施工,作业内容为连头管线预制,钢管直径,1219mm,,壁厚,18.4mm,。由于前一天,AB030,桩处已进入连头施工阶段,,二、事故经过,因此,,CPP524,机组拆分为两个小机组,由其中一个,14,人的机组继续在,AB030,桩施工。上午,10,时许,机组到达施工现场进行施工前准备。,第,28,页,10,时,30,分,因预制二接一管段,需要将一根长,5.8m,、重约,3.2,吨的短管吊运至组对位置,由于短管直接放置在地面上,吊带无法从钢管底部穿过,机组安全员管工,A,便指挥,40,吨吊管机操作手用吊钩直接,二、事故经过,起吊短管的一端,在短管一头吊起约,500mm,后,管工,A,将吊带从短管上部中心位置抛到管子另一侧的下方,然后俯身爬到短管下方去取吊带,此时吊钩突然与管端滑脱,短管掉落将管工,A,压在下面。,第,29,页,见此情景,吊管机操作手立即鸣笛示警,技术员听见笛音后向吊管机方向看去,发现管工,A,被压在短管下面,立即大声呼救,电焊工五人听见呼救声后,迅速赶到现场施救。刘军将吊管机大钩重新挂在管端将短管吊起,几人合力将压在钢管下的管工,A,救出。,10,时,40,分左右,,二、事故经过,现场值班客车将管工,A,紧急送往新疆建设兵团农五师医院救治,同时拨打,120,急救电话,并按照事故报告程序向上级和有关部门报告;,12,时左右到达农五师医院;,12,时,22,分,经医院抢救无效死亡。,第,30,页,伤亡人员基本情况:男,,36,岁,技校毕业,,1995,年,10,月
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