某公立医院自主经营的改革策略

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,公立医院的,改,改革及其,绩,绩效评价,复旦大学公,共,共卫生学院,胡,胡善联,2002年6月10日,公立医院普,遍,遍存在的问,题,题,效率低下,患者不满意,（,（缺乏对患,者,者的反应性,）,）,服务质量差,人才流失,资源浪费,漠视穷人,缺乏改善运,行,行绩效的动,力,力和制度,全国门急诊,及,及出院人数,全国县及县,以,以上医院病,床,床使用 率,及,及平均住院,日,日的变迁,上海市不同,医,医院门诊均,次,次费用,上海市不同,医,医院住院床,日,日费用,医院改革的,绩,绩效指标,可及性(,公,公平，利用),成本,(效率，成,本,本控制),质量,(结果，满,意,意度),医院公正可,及,及性的指标,（,香港医院管,理,理局,）,医务人员的,可,可及性（每,千,千人医生，,护,护士数）,公立医院服,务,务的可及性,（,（每千人床,位,位数：普通,，,，精神，老,年,年病床）,门诊服务的,可,可及性（每10万人口,专,专科门诊医,师,师，精神病,和,和老年病门,诊,诊日）,社区服务的,可,可及性（每10万人口,社,社区服务护,士,士数）,医院效率和,成,成本的指标,（,香港医院管,理,理局,）,每千人口急,诊,诊数,住院服务：,每,每千人口住,院,院及死亡人,数,数,床位使用率,平均住院时,间,间（普通，,精,精神，老年,）,）,日间病人占,总,总住院病人,及,及死亡人数,比,比例,门诊服务：,每,每千人口专,科,科门诊数,社区服务:,每,每10万人口护,士,士家庭访视,数,数,每床日成本,，,，每门诊成,本,本，每急诊,成,成本，每社,区,区护士家访,成,成本,医院患者满,意,意度及健康,结,结果的指标,（,香港医院管,理,理局,）,等候时间（,急,急诊，初诊,，,，专科门诊,，,，手术）,每千出院病,人,人的满意度,（,（appreciation）,每千出院病,人,人的投诉率,（,（complaints）,每千活产新,生,生儿死亡率,国外公立医,院,院改革的模,式,式,自主化（,autonomy,）,公司化（,corporatization,）,私有化（,privatization,）,集团化（,integration,）,合同（,contracting,）（,Blockcontract，cost-and-volume contract,，,，cost-per-casecontract）,公立医院改,革,革的策略,增加医院的,自,自主经营（autonomy）,改进医院的,效,效率（efficiency）,提高医院服,务,务的品质（quality）,降低医疗服,务,务的成本（cost）,医院自主经,营,营改革,国际上有名,的,的自主经营,医,医院有肯尼,亚,亚Kenyatta,国,国立医院,，,，马来西亚,国,国立心脏病,研,研究所，特,立,立尼达的MountHope,医,医院,医院继续为,政,政府所有，,医,医院自主经,营,营的目的是,引,引入私人部,门,门的经营方,式,式，提高效,率,率,医院继续接,受,受公共财政,，,，并提供服,务,务，但往往,没,没有合同及,绩,绩效管理（,服,服务，成本,及,及质量）,防止了技术,人,人才的流失,政府可以抽,出,出资金支持,其,其他需要的,项,项目,医院自主经,营,营改革存在,的,的问题,由于,没,没有,与,与政,府,府的,合,合同,，,，服,务,务量,并,并未,增,增加,，,，但,费,费用,增,增加,了,了150%，,造,造成,公,公共,财,财政,支,支出,（,（医,院,院运,行,行费,用,用）,的,的增,加,加,病例,组,组成,（,（casemix）,转,转向,收,收入,最,最大,化,化的,病,病种,，,，私,人,人病,例,例增,加,加,减少,了,了对,穷,穷人,的,的收,治,治,需要,通,通过,前,前瞻,性,性的,合,合同,来,来规,定,定服,务,务项,目,目，,服,服务,量,量，,品,品质,和,和预,算,算,改进医,院,院的效,率,率,改变人,员,员的水,平,平和组,成,成,后勤服,务,务社会,化,化,改进药,品,品，设,备,备的采,购,购和管,理,理,部门预,算,算和管,理,理,缩短住,院,院时间,减少不,合,合理的,利,利用,医院绩,效,效测量,加强成,本,本效益,的,的研究,医疗质,量,量的含,义,义,数量,临床质,量,量,技能,诊断,及,及治疗,决,决策,服务质,量,量,医院,住,住院服,务,务,人际,关,关系（,照,照顾，,关,关怀，,礼,礼貌）,方便,：,：就医,程,程度及,等,等候时,间,间,重视,：,：信息,，,，决策,医疗质,量,量的测,量,量,投入-卫,生,生资源,的,的质量,，,，人员,设,备,备,准入标,准,准，继,续,续教育,过程-诊,疗,疗规范,，,，药品,管,管理模,式,式,结果-治,愈,愈率,，,，病死,率,率，术,后,后感染,率,率，,再次入,院,院率，,诊,诊断阳,性,性率，,患,患者满,意度,反应性,的,的内容,及,及评价,指,指标,尊重个,人,人尊严,，,，治疗,自,自主权,，,，隐私,权,权和,交,交流。,体,体现伦,理,理和基,本,本的人,权,权,(由病,人,人主观,判,判断),以顾客,为,为中心,的,的服务,满,满意度,及时,关,关注,，,，社会,支,支持网,络,络的利,用,用，卫,生,生 机,构,构基本,设,设施的,质,质量，,选,选择卫,生,生服,务,务提供,者,者的可,能,能性(直接,观,观察或,客,客观,反,反映病,人,人及其,家,家属的,考,考虑),强调反,应,应性的,意,意义,促进医,疗,疗服务,的,的利用,强调病,人,人的个,人,人自由,及,及选择,权,权,不同阶,层,层及文,化,化背景,反,反应性,不,不同,提高医,疗,疗机构,的,的服务,质,质量及,绩,绩效,除改善,客,客观反,应,应性的,指,指标需,要,要投入,卫,卫生资,源,源外，,一,一般投,入,入少，,见,见效快,影响医,院,院绩效,和,和行为,的,的因素,外环境,政,府,府监管,，,，集团,购,购买，,市,市场竞,争,争，消,费者选,择,择，支,付,付制度,，,，合同,内环境,组,织,织结构,（,（自主,权,权，市,场,场开放,度,度，责,任制，,社,社会功,能,能，结,余,余分配,权,权）,公立医,院,院的体,制,制改革,预算单,位,位,自主化,单,单位,公司化,单,单位,医院,维,维持公,有,有制,独立,实,实体,应用,私,私立部,门,门的组,织,织结构,应用,激,激励机,制,制和市,场,场竞争,机,机制,有助,于,于提高,效,效率与,质,质量,私有化,单,单位,不同地,区,区医院,管,管理体,制,制和模,式,式(,台,台湾),公立,私,私立,医院及,诊,诊所3.6%96.4%,病床数35.6%64.4%,医院评,鉴,鉴，提,高,高品质,，,，奠定,分,分级基,础,础,政府管,理,理通过,：,：建立,医,医疗网,计,计划，,总,总额支,付,付制,度,度，实,施,施医院,门,门诊合,理,理量,不同地,区,区医院,管,管理体,制,制和模,式,式(,香,香港),公立,私,私立,门诊15%85%,住院90%10%,发展以,病,病人为,中,中心和,循,循证为,基,基础的,新,新的,连,连续性,的,的医疗,模,模式，,从,从住院,服,服务,转,转向社,区,区,将44,个,个公立,医,医院分,成,成8个,网,网络集,团,团医院,，,，改,进,进医院,间,间合作,，,，提高,资,资源利,用,用,不同国,家,家医院,管,管理体,制,制和模,式,式(,新,新加坡),80年,代,代起医,院,院开始,重,重组，,医,医院被,组,组织成,两,两大,集,集团(SingHealth&NHG)连,锁,锁经营,集团医院,进,进行企业,化,化运作,政府的责,任,任是提供,良,良好的，,可,可承担得,起,起 的基,本,本医疗服,务,务,对政府补,助,助的医院,收,收入进行,总,总量控制,私人医院,病,病床数将,由,由目前的20%增,加,加到 30,不同国家,医,医院管理,体,体制和模,式,式(英,国,国),英国共有25个私,人,人保险计,划,划，其中7个是非,营,营利,性,性的,私立医院,与,与私人医,疗,疗保险间,出,出现了联,合,合,全国有5,个,个较大的,医,医院集团,主,主导市场,，,，占了60私立,医,医院和65私立,医,医院的床,位,位,政府建立,内,内部市场,，,，并建立,医,医院联合,体,体，拥,有,有较大的,自,自主权,关闭医院,及,及减少医,院,院床位数,，,，合并医,院,院增 加,规,规模经济,不同国家,医,医院管理,体,体制和模,式,式(德,国,国),门诊都有,私,私人医生,提,提供，医,院,院主要提,供,供 住院,服,服务,病人可以,自,自由选择,医,医生,德国医院,实,实行双重,筹,筹资，得,到,到政府投,资,资 和疾,病,病基金会,费,费用。医,院,院的收入,更,更多地,依,依赖于服,务,务收入,德国的医,院,院呈现私,有,有化趋势,中国医院,集,集团的主,要,要形式,松散协作,型,型（鼓楼,医,医院）,联合兼并,型,型（瑞金,医,医院）,资产重组,型,型（沈阳,东,东方医院,）,）,连锁经营,型,型（博爱,齿,齿科）,公立机构,的,的组织改,革,革,一，自主,权,权,人事决策,权,权：聘用,，,，解雇和,奖,奖励,资产决策,权,权,制定价格,权,权,公立机构,的,的组织改,革,革,二，市场,开,开放度,产品市场,：,：医院的,收,收入依靠,其,其吸引及,留,留,住病人的,能,能力与其,绩,绩效直接,联,联系,提高成本,回,回收率,市场：,人,人力市场,和,和资本市,场,场,公立机构,的,的组织改,革,革,三，结余,分,分配能力,和,和负责财,务,务亏损的,责,责任,谁对医院,收,收入的结,余,余具有索,取,取权？,（财政？,医,医院？）,软,软预算还,是,是硬预算,？,？,政府医院,执,执行硬预,算,算的难点,非营利性,医,医院结余,保,保留，营,利,利性医院,用,用,结余支付,红,红利,支付机制,与,与结余分,配,配的相互,关,关系,支付方式,结,结余归,财,财政,结,结余,归,归医院,专项财政,预,预算,总额预算,按项目付,费,费,按人头付,费,费,按疾病分,类,类诊断,卫生事业,费,费结构分,析,析（1999年,）,）,医院分类,示,示意图,非营利医,院,院,营利医院,政府医院,军队医院,企事业单,位,位医院,社区医院,社会捐资,医,医院,个体诊所,股份制医,院,院,股份合作,制,制医院,中外合作,制,制医院,营利性与,非,非营利性,医,医院的政,策,策比较,非营利性,医,医院,营,营利性医,院,院,核定方式,政,政府核定,自,自愿选,择,择,财政补助,/-,服务价格,政,政府定价,自,自主定,价,价,指导价格,税收,税,税收,优,优惠,照,照,章,章纳税,服务组合,基,基本医疗,非,非基本,医,医疗,两类医院,税,税收政策,的,的比较,营利性医,院,院,按规定征,收,收各项税,收,收,用于改善,医,医疗卫生,服,服务条件,部,部分三年,内,内可免征,营,营业税，,增,增值税，,房,房产税，,土,土地税,等,等,非营利性,医,医院,按国家规,定,定的价格,取,取 得,的,的医疗服,务,务收入，,免,免征,各,各项税收,非医疗服,务,务的收入,，,，按规,定,定征收各,项,项税 收,用于改善,医,医疗卫生,服,服务条件,部,部分可扣,税,营利性与,非,非营利性,医,医院的,工,工作绩效,比,比较,非营利性,医,医院,营,营利,性,性医院,公平,效率,品质,低成本,病例组合,经济全球,化,化的机遇,与