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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,Part 1,病例介绍,病历资料,姓名,:,性别：男,年龄：,46,岁,身高：,162cm,体重：,62kg,体重指数：,23.6,入院时间：,2012.11.6,出院时间：,2012.11.15,住院天数：,9,天,主诉：,反复阵发性胸闷,1,个月，加重,6,小时。,现病史：,患者,1,个多月前无明显诱因开始出现反复前胸及上腹部闷痛。闷痛在运动状态下出现，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同时伴有肩背部疼痛及咽喉部不适，周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐缓解。在当地医院给予检查（具体情况不详）并治疗，未见明显缓解。入院前,6,小时患者在休息状态下再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴有恶心、心悸。现急诊就诊我院行心肌酶学检查示：心肌酶,(2014-11-06):,谷草转氨酶,66IU/L,，乳酸脱氢酶,261IU/L,，肌酸激酶,609IU/L,，肌酸激酶同工酶,75U/L,，,-,羟丁酸脱氢酶,294U/L,。肌钙蛋白,(2014-11-05):,血清肌钙蛋白,13.46ng/ml,。心电图如下图。以“急性心肌梗死”收住入院。,心电图：,病历资料,既往,病,史,既往未行身体健康检查身体健康情况不详；否认糖尿病，高血压病等病史。,个人史,生活规律，无,烟酒,嗜好。,药物过敏史,青霉素,家族史,否认,病历资料,入院查体：,T,：,36.0,；,P,：,63,次,/,分；,R,：,18,次,/,分；,BP,：,126/71mmHg,急性面容，表情痛苦。双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率,63,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肠鸣音,3-5,次,/,分。双下肢无浮肿。,病历资料,实验室检查,血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常,.,生化示：,谷草转氨酶,52IU/L,，谷丙转氨酶,44IU/L,，,甘油三脂,0.52mmol/L,，低密度脂蛋白,1.60mmol/L,，钾离子,3.7mmol/L,，钠离子,135mmol/L,糖化血红蛋白：,5.10%,C,反应蛋白：,5.42mg/L ,入院诊断,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性右室心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死心功能,KillipI,级,2.,慢性胃炎,Part 2,急性,ST,段抬高性心肌梗死溶栓,治疗简介,冠状动脉,冠状动脉恰似一顶,王冠,，几乎环绕心脏一周，供给心脏营养。,溶栓治疗具有,快速、简便、经济、易操作,的特点，特别当因各种原因介入治疗准备时间过长，致获益降低时，,静脉溶栓,仍然是较好的选择。,新型溶栓药物的研发提高了,血管开通率,和,安全性,。,不具备,PCI,条件且不能在,90 min,内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗,(I,，,A),。,I,类证据：已证实和,(,或,),一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。,证据水平,A,：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。,-,中华医学会心血管病学分会,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,溶栓治疗地位,AMI,治疗历程,1960s,以前,保守治疗，住院死亡率可高达,30,1960s,有效治疗心律失常， 住院死亡率约为,15,1980s,冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率,75,岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至,0.75mg/kg,，每天,2,次。严重肾功能不全，肌酐清除率小于,30ml/min,减量至,1.0mg/kg,，每天,1,次，或改用静脉普通肝素，监测,APTT,。,低分子肝素,溶栓开始后,60,180min,应当监测临床症状、心电图,ST,抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影,TIMI ,或,级血流是评估冠状动脉血流灌注的,“,金标准,”,，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。,临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性,PCI,。,疗效评估,3.,2.,4.,1.,疗效评估,溶栓治疗开始后,60,90min,内,ST,段抬高至少降低,50%,（新指南推荐,90min,进行临床评价）,患者在溶栓治疗后,2h,内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断,心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病,12,18h,内，肌钙蛋白峰值提前到,12h,内,溶栓治疗后,2,3h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压,疗效评估：,冠状动脉造影判断,金标准：,TIMI 2,或,3,级血流表示再通,TIMI 3,级为完全性再通,TIMI 0-l,级为溶栓失败,再通判断,1.,溶栓后患者胸痛及上腹部不适症状缓解,2.,溶栓过程中心电监测可见偶发室性早搏,3.,心肌酶可见肌酸激酶同工酶高峰现,14,小时出现,溶栓后心电图,尽管及时的急诊直接,PCI,是挽救,STEMI,患者最有效可靠的方法，但在现实医疗实践中仍由于各种主客观条件限制，没法保证所有患者及时得到,PCI,治疗，尤其对于偏僻的不发达地区，要保证就诊后,90,分钟内打通血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法。,STEMI,患者就诊于不能行直接,PCI,的医院时，,如果转运到,PCI,中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻（,65,岁），发病时间短（,2,小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运,PCI,更多获益。,有研究指出，,对于发病,2,小时内患者，因,PCI,延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在,65,岁的非前壁心肌梗死患者则可达到,168,分钟。说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于,PCI,。,Part 4,溶栓后,PCI,：,溶栓后,90,分钟内如胸痛不缓解或心电图,ST,段回落,50%,，,临床提示溶栓失败，应,尽快行补救,PCI,。,对于溶栓未成功患者，,REACT,试验结果提示，中,-,高危患者明显受益于补救性,PCI,（优于再次溶栓或保守治疗），包括,REACT,在内的,8,项荟萃分析结果也提示应尽早行补救,PCI,治疗。,临床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再闭塞的风险，这类判断对后续治疗的选择至关重要。,心电图,ST,段的回落与胸痛症状的缓解对梗死相关动脉再通判断的敏感性，特异性均有限，对那些溶栓治疗后症状不很明显，心电图有所回落的患者，是否进行造影与,PCI,治疗，什么时候进行造影与,PCI,治疗，曾有争论。总体看来，随着药物，器械与技术的发展，溶栓后,PCI,的安全性有效性近些年有明显提高。,Part 4,溶栓后,PCI,：,CARESS-in-AMI,对,600,例年龄,75,岁、有,1,项高危特征（广泛,ST-,段抬高、新发左束支传导阻滞、,MI,病史、,Killip,分级,2,、或左室射血分数,35%,），症状出现后,12 h,内在不能开展,PCI,处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和,ASA,治疗的,STEMI,患者进行了评价。所有患者随机接受急诊,PCI,转诊或标准治疗联合按需补救性,PCI,转诊方案处理。,急诊,PCI,组,85.6%,的患者完成,PCI,处理，而标准治疗,/,补救性,PCI,转诊组,30.3%,的患者完成补救性,PCI,处理。急诊,PCI,较补救性,PCI,组转诊至可开展,PCI,处理中心的中位间隔时间显著缩短（,110 vs. 180 min,，,P,0.0001,）。,急诊,PCI,组的主要终点（包括随机化后,30,天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点）发生率较标准治疗,/,补救性,PCI,组显著减少（,4.4% vs. 10.7%,，,P=0.004,）（,NNT=17,）。两组,30,天时严重出血（,3.4% vs. 2.3%,，,P=0.47),）和脑卒中（,0.7% vs. 1.3%,，,P=0.50,）发生率无显著差异。,这些结果表明，,对于在不能开展,PCI,处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗（阿昔单抗、肝素、和,ASA,）药物预处理的高危,STEMI,患者，即刻转诊接受,PCI,处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性,PCI,处理。,I,类推荐：,接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及,PCI,治疗：,(1),年龄,75,岁、发病,36 h,内的心原性休克、适合接受再血管化治疗,(,证据水平,B),。,(2),发病,12 h,内严重心力衰竭和,(,或,),肺水肿,(Killip,级,)(,证据水平,B),。,(3),有血液动力学障,碍的严重心律失常,(,证据水平,C),。,Part 4,溶栓后,PCI,：,(1),年龄,75,岁、发病,36 h,内已接受溶栓治疗的心原性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠状动脉造影及,PCI(,证据水平,B),。,(2),溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和,(,或,),有持续缺血表现者,(,证据水平,c),。,(3),溶栓,45,60 min,后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态,(,前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联,ST,段下移,),的患者急诊,PCI,是合理的,(,证据水平,B),。,溶栓后紧急PCI： II a类推荐：,3,溶栓后紧急,PCI,：,IIb,类推荐：,对于不具备上述,I,类和,IIa,类适应证的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和,PCI,治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定,(,证据水平,C),。,36,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,
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