高血压社区规范化管理与药物治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,高血压社区规范化管理与药物治疗,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 (中国2亿人）,全球710 万 人由于血压升高而过早死亡,（中国150万人）,中国每年300万人死于心血管病,我国高血压状况,三高,患病率高,1991年患病率为11.88%，患病人数9000万； 1998年为1.1亿，平均每11人或每3个家庭有一名高血压患者，目前已经超过了1.3亿,致残率高,我国有脑卒中患者600万，其中75%不同程度丧失劳动力，40%重度致残；每年有150万人新发脑卒中,死亡率高,心脑血管病占我国城市人口死亡因素构成原因的40%左右，北京地区50%,我国高血压状况,三低,知晓率低,据1991年调查表明，对高血压的知晓率城市为36.3%，农村为13.7%,服药率低,城市为17.4%，农村5.4%,控制率低,血压控制到140/90mmHg以下者，城市为4.2%，农村为0.9%,我国高血压状况,三个误区,不愿意服药,宁用降压帽、降压手表、降压裤腰带,不难受不服药,没有症状不吃药，血压正常就停,不按医嘱服药,按广告服药，按图索骥或道听途说,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用,腰围男性85cm，女性,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,监测血压、血糖和干预危险因素；,或国产比索洛尔510mg，每日2次,每年新发心梗50万，累计存活200万人,4 其它治疗：小剂阿斯匹林50mg/d,每年新发心梗50万，累计存活200万人,其它： 阿司匹林 100mg/d ；,大动脉及周围动脉病变危险增加,抗血小板：阿斯匹林75mg，每日一次,或卡托普利 12.,控 释 片,4 mmol/L，ECG：ST-T改变,减少钠盐摄入 钠2.,适量钙拮抗剂，或ACEI，或 ARB，或利尿剂，或阻滞剂；,老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；,国产非洛地平缓释 5mg，每早1次,88%，患病人数9000万；,病人、医生、领导、社区易见到成绩,高血压的危害,大动脉及周围动脉病变危险增加,脑卒中,发病和死亡增加,冠心病,发病和死亡增加,肾脏疾病发生危险增加,心力衰竭发病和死亡增加,血压水,平升高,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多: 2亿人,高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素,高血压检查与随访监测方法简单,高血压治疗证据较多,高血压治疗效价好,社会和经济效益好,高血压相对容易控制,高血压疗效评价方法简单,病人、医生、领导、社区易见到成绩,我国慢性病发病及就诊情况-2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患2亿3千万人,每年新发脑卒中200万，累计存活700万人,每年新发心梗50万，累计存活200万人,2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次：,糖尿病 0.33亿人次-,恶性肿瘤 0.46亿人次-,脑血管病 0.93亿人次-,心脏病 1.65亿人次-,高血压 2.37亿人次-,2003年心血管病医疗费用(亿元),病种门诊住院合计,高血压27987366,冠心病133131264,脑卒中207199405,肺心病292150,风心病231134,糖尿病9474168,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L,、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m,2,）,超重 / 肥胖,高血压,高胆固醇,首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率(1/10万）,(年),高血压预防,一级预防,二级预防,对象,公众，易患人群,高血压患者,内容,针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯,积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举,目的,控制危险因素，防止高血压发病,努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。,社区健康教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；,倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；,鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,目的,社区健康教育,利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识,根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动,开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育,方法,易患高血压的高危对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；,BMI24kg/或28kg/，和/或腰围,男85cm，女80cm）；,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；,男性55岁，更年期后的女性；,长期膳食高盐,北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化（1992-2002）高血压患病率由27.6%增加到48.8% ；65岁组ISH患病率为62%,2002年成,为高血压的比率(%),1992年基线血压 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %,高血压的危险因素,肥胖： 超重： BMI,24 kg/m,2,；,肥胖：BMI,28 kg/m,2,腹型肥胖：WC 男,85cm；女80cm,高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高,中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高,精神紧张：长期精神过度紧张,饮酒量,(毫升/月),与高血压患病率,(%),1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50,病情恶化随时请会诊或转诊；,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,硝苯地平控释 30mg 60mg /d,评估与考核指标(1),应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%25%；,计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%,尿白蛋白： 30300mg/24h,降压效果差，不易控制。,病情恶化随时请会诊或转诊；,常规量利尿剂、ACEI/ARB、钙拮抗剂,；,初诊：首剂小剂量开始,24mmol/L、HDL-C55岁,女性65岁,吸烟,血脂异常,TC5.7mmol/L,（220mg/dL）,或LDL-C3.6mmol/L,（140mg/dL）,或HDL-C1.0mmol/L,（40mg/dL）,早发心血管病家族史,，,一级亲属发病年龄50岁,腹型肥胖或肥胖,腹型肥胖,腰围男性85cm，女性,80cm,肥胖BMI28kg/m,2,缺乏体力活动,高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L,左心室肥厚,心电图,超声心动图：LVMI,或X线,动脉壁增厚,颈动脉超声IMT,0.9mm,或动脉粥样硬化斑,块的超声表现,血清肌酐轻度升高,男性115133,mol/L,（1.31.5mg/dL）,女性107124,mol/L,（1.21.4mg/dL）,微量白蛋白尿,尿白蛋白： 30300mg/24h,尿白蛋白/肌酐比：,男性22mg/g,（2.5mg/mmol）,女性31mg/g,（3.5mg/mmol）,空腹血糖,7.0mmol/L,（126mg/dL）,餐后血糖,11.1mmol/L,（200mg/dL）,脑血管病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功受损：,（血清肌 酐）,男性,133,mol/L,（1.5mg/dL）,女性,124,mol/L,（1.4mg/dL）,尿蛋白,300mg/24h,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，,视乳头水肿,按患者的心血管危险绝对水平分层,其它危险因素,和病史,血压（mmHg）,1级高血压,SBP140159,或DBP9099,2级高血压,SBP160179,或BP100109,3级高血压,SBP180,或DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,12个危险因素,中危,中危,很高危, 3个危险因素,高危,高危,很高危,靶器官损害或糖尿病,并存的临床情况,很高危,很高危,很高危,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很,小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。,小剂量利尿剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂,150 老年降压治疗,525mg，每日12次*,白色为优选组合；,或阿托伐他汀10-20mg，每晚1次,应用有升压作用的药物；,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；,每年新发心梗50万，累计存活200万人,4g 2 - 8 mmHg,硝苯地平控释 30mg 60mg /d,是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例,与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用,BP 176/ 65mmHg，心率60次/分,精神紧张：长期精神过度紧张,靶器官损害（TOD）或糖尿病,2 mmol/L，TG 2.,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,全球10亿高血压患者 (中国2亿人）,危险分层,（社区卫生中心可进行15 /18项）,危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常,病史：脑血管病，心脏病，肾病，周围血管病，眼底出血；糖尿病,靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微蛋白,检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图,缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白,高血压患者的心血管危险分层,（简解）,危险因素（RF）,靶器官损害,（TOD）,或糖尿病,伴临床疾患（ACC）,年龄55岁, 吸烟, 血脂异常, 早发心血管家族史, 肥胖, 缺乏运动,左室肥厚,颈动脉厚,肾功受损,糖尿病,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,眼底出血, RF=0,血压级, RF1-2,血压级, RF1-2,血压级, 血压级, RF3,血压级, RF3,血压级, 血压级, RF 1,血压级, TOD / DM,血压级,ACC,血压I，II，III,低危,中危,高危,很高危,图1 对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始,药物治疗,高危,立即开始,药物治疗,中危,监测血压及其,危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其,危险因素3-12个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,排除继发性高血压,常见继发性高血压：,肾脏病,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,大动脉疾病,药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于30岁；,高血压程度严重（达3级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压分级管理内容,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危和很高危患者,建立健康档案,立即,立即,立即,非药物治疗,立即开始,立即开始,立即开始,药物治疗（初诊者）,可随访观察6个月后仍140/90mmHg即开始,可随访观察3个月后仍140/90mmHg 即开始,立即开始作为主要治疗手段,常规随访监测血压,3个月一次,2个月一次,至少1个月一次,测BMI 、腰围,12年一次,6月一次,3月一次,检测血脂,12年一次,1年一次,根据病情需要,检测血糖,12年一次,1年一次,根据病情需要,检测尿常规,12年一次,1年一次,根据病情需要,检测肾功能,12年一次,1年一次,根据病情需要,心电图检查,12年一次,1年一次,根据病情需要,眼底检查,选做,选做,选做,超声心动图检查,选做,选做,选做,转诊,为排除继发性高血压；必要时,必要时,必要时,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定,1020 q12h,利尿剂 (抗醛固酮药),在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,测量非同日3次血压确诊高血压,危险分层：高危 治疗原则：立即治疗，降压，降糖,血压I，II，III,降糖：二甲双胍 0.,终生治疗 定期随访,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,药物,小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或+ACEI/ARB；,BMI 28 kg/m2，BP 164/102 mmHg,BP186/108mmHg，心率72次/分,抗血小板：阿斯匹林75mg，每日一次,中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高,ARB： 氯沙坦 50100mg， 每早一次,钙拮抗剂 +ACEI，或+阻滞剂；,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,SBP 140和DBP 90,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,目标血压：,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；,老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；,年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动,戒烟限酒 控制体重,终生治疗 定期随访,心理平衡 预防为主,改变不良生活方式的益处,调 整 平均SBP 降低 （范围）,减重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5 - 20mmHg,采纳DASH饮食方案 8 - 14mmHg,减少钠盐摄入 钠2.4g 2 - 8 mmHg,体育活动 30min/d 4 - 9 mmHg,控制酒精摄入,80次/分）或合并心绞痛时,与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用,常见的副作用：,疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项：,用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂,停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用,应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药,哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者,尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者,对糖代谢和脂代谢无明显影响,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,5-10 qd,络活喜,氨氯地平,4 6 qd,乐西平，司乐平,拉西地平,40 q12h,佩尔地平,尼卡地平,3060 qd,拜新同，欣然,控 释 片,10/ 1020 q12h , q8h,舒麦特/尼群地平,尼群地平,2.510 qd,波依定，康宝得维,非洛地平,1020 q12h,长效心痛定，伲福达,缓 释 片,1020 q8h,心痛定,硝苯地平,常用剂量（mg） 用法,常见商品名,药物名称,左旋氨氯地平,施慧达 玄宁,2.5-5.0 qd,图1 对初诊病人的评估及监测程序,尼群地平1020mg，每日12次,监测血压、血糖和干预危险因素；,戒烟限酒 控制体重,SBP 140和DBP 90,男性133mol/L,7号病例，男，72岁，退休工人,大动脉及周围动脉病变危险增加,收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相,心脏病 1.,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),可随访观察6个月后仍140/90mmHg即开始,缬沙坦 80mg 160mg/d,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,1）左心室肥厚；,高血压评估的书写模式：,常规量利尿剂、ACEI/ARB、钙拮抗剂,；,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量,精神紧张：长期精神过度紧张,自测血压值低于诊所血压值5-10 mmHg,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征：,ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有,：,1）左心室肥厚,；,2）左室功能不全或心力衰竭,；,3）心肌梗死后心室重构,；,4）糖尿病,；,5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI,咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。,低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI,降压药物的选择（1）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,利尿剂（噻嗪类）,充血性心力衰竭,老年高血压,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,利尿剂（袢利尿 剂）,肾功能不全,充血性心力衰竭,利尿剂 (抗醛固酮药),充血性心力衰竭,心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠,2-3房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病,周围血管病,糖耐量低减,经常运动者或运动员,降压药物的选择（2）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,钙拮抗剂(二氢吡啶类),老年性高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化,快速型心律失常,充血性心力衰竭,钙拮抗剂,(维拉帕米，地尔硫卓),心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速,度房室传导阻滞,充血性心力衰竭,降压药物的选择（3）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,ACEI,充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室功能不全,非糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,前列腺增生,高血脂,体位性低血压,充血性心力衰竭,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）,利尿剂和ACEI或ARB,钙拮抗剂 (二氢吡啶)和受体阻滞剂,钙拮抗剂和ACEI或ARB,钙拮抗剂和利尿剂,受体阻滞剂和受体阻滞剂；,白色为优选组合； 黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量,采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、百普乐,降压0号,由利血平0.1 mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg 4种成分组成,利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用,在联合治疗中不建议联合受体阻滞剂、利尿剂,可以联合CCB、ACEI或ARB,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,低危组,方案 01,高血压1级,无危险因素,非药物治疗；,小剂量或常规量利尿剂，或,钙拮抗剂，或ACEI / ARB； 或 -阻滞剂；,未达标，,小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或ACEI；,3个月随诊1次；,监测血压、危险因素。,BP140/90,无新增危险因素,中危组,方案 02,高血压1级+RF1-2个；,高血压2级,无危险因素,非药物治疗；,常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或,常规量ACEI/ARB; 或常规量阻滞剂,小剂量利尿剂,+小剂量钙拮抗剂，或+ACEI/ARB；,适量二氢吡啶钙拮抗剂,+ACEI，或+小量阻滞剂；,2个月随诊1次；,监测血压、危险因素。,BP140/90,危险因素得到控制,无新增危险因素,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,方案 03,高血压3级,无危险因素,非药物治疗；,利尿剂、,钙拮抗剂,小量利尿剂,+钙拮抗剂，或+ACEI，或+ARB；,钙拮抗剂,+ACEI，或+阻滞剂；,小剂量利尿剂,+钙拮抗剂 +ACEI；,1个月随诊1次；,监测血压、危险因素；,BP140/90,无新增危险因素,高危组,方案 04,高血压12级,+RF3,或TOD,非药物治疗；,适量钙拮抗剂，或,ACEI，或 ARB，或利尿剂，或阻滞剂；,小剂量利尿剂,+钙拮抗剂，或ACEI/ARB；,钙拮抗剂,+ACEI，或+阻滞剂；,监测血压、危险因素；,1个月随诊1次；,监测血压（血脂）；干预危险因素。,BP140/90,危险因素得到控制,无新增危险因素,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组或,很高危组,方案 05,高血压 合并,2型糖尿病,非药物治疗；,降压治疗首选,ACEI 或ARB；,必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量,阻滞剂；,如血脂异常，加用调脂药；,1个月随诊1次；,监测血压、血糖和干预危险因素；,治疗糖尿病：,健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；,血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；,小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。,BP130/80,空腹血糖5.16.lmmol/L,餐后血糖7.07.8mmol/L,糖化血红蛋白6.07.0%,总胆固醇1.0mmol/L,甘油三酯,1.5mmol/L,高危组或,很高危组,方案06,高血压,合并左室肥厚,非药物治疗；,适量,ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或-阻滞剂；,ACEI/ARB+,钙拮抗剂，或+小量利尿剂；,钙拮抗剂,+小量利尿剂，或+-阻滞剂；,1个月随诊1次，监测血压。,BP140/90,无心功能不全,高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,中高危组或,很高危组,方案07,高血压,合并肥胖,非药物治疗；,合理饮食，积极运动，严格控制体重；3-6月减重2.5-5公斤,适量,ACEI或ARB，或利尿剂，或钙拮抗剂,小剂量吲哒帕胺,+ACEI/ARB，或+钙拮抗剂；,ACEI/ARB+,钙拮抗剂；,1个月随诊1次；,监测血压、体重指数、腰围。,BP140/90,体重指数：,24 kg/m2,腰围：,男性85cm,女性80cm,中高危组或,很高危组,方案08,高血压,合并血脂异常,非药物治疗；,合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；加强运动，控制体重；,适量,ACEI，或ARB，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；,适量,ACEI/ARB+钙拮抗剂；,应用调脂药；如他汀类,1个月随诊1次；,监测血压、血脂。,BP140/90,总胆固醇：,1.1 mmol/L,甘油三酯：,1.5 mmol/L,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,很高危组,方案09,高血压 合并,有脑血管病史(非急性期),非药物治疗；,常规量利尿剂；,小剂量利尿剂,+ACEI；,钙拮抗剂或ARB,脑血管病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊1次；,监测血压和干预危险因素。,BP130/80,老年人SBP,150,很高危组,方案10,高血压 合并,冠心病,非药物治疗；,稳定性心绞痛时首选,阻滞剂或长效钙拮抗剂；,急性冠脉综合征时选用,阻滞剂和ACEI；,心肌梗死后病人用,ACEI、阻滞剂或醛固酮拮抗剂；,冠心病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊1次；,监测血压、血脂；干预危险因素。,BP130/80,控制心绞痛发作,避免心肌梗塞,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,很高危组,很高危组,方案11,方案12,高血压+,慢性心衰,高血压+,慢性肾病,非药物治疗；,症状少者用,ACEI和阻滞剂；,症状多的可用,ACEI、阻滞剂、ARB或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；,慢性心力衰竭其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,控制体重及限盐；,每半个月随诊1次；,监测血压、心功能。,非药物治疗；,首选ACEI或ARB；,常与CCB或袢利尿剂合用；,慢性肾病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊1次；,监测血压、肾功能。,BP120/80,心衰基本平稳,BP130/80,肾功基本平稳,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,高危组,方案13,方案14,老年高血压,妊娠高血压,非药物治疗；,小剂量利尿剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂,常规量,利尿剂、ACEI/ARB、钙拮抗剂,；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每个月随诊1次；,监测坐立位血压、心率。,非药物治疗；,肼苯哒嗪25-50mg, 每日3次；,阿替洛尔12.525mg,每日 2次,依拉地平2.5mg, 每日2次,避免用ACEI/ARB或利尿剂；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊1次；,监测血压、胎儿情况。,BP150/90,基本平稳,BP140980,基本平稳,难治性高血压,定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压,原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别,假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适,真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况,防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治,组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+,阻滞剂,高血压急症,处理原则：,不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊,视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠,应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%25%；2-6h 降至160/100mmHg；夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）,靶器官损害（TOD）或糖尿病,尿白蛋白： 30300mg/24h,三低,小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或+ACEI/ARB；,定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压,收缩压和舒张压水平 （13级）,每日饮白酒3两, 痛风史,或氯沙坦50mg100mg，每早1次,老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；,利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,可随访观察6个月后仍140/90mmHg即开始,2号病例：男，52岁，工人,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；,积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举,吸烟20支/d，喜咸食,硝苯地平控释 30mg 60mg /d,与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用,男性55岁，更年期后的女性；,首选ACEI或ARB；,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,几分钱 几角3元钱 35元 5元以上,尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜,硝苯地平依那普利CCB雅施达,双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB,卡托普利非洛地平左旋氨氯地平,复降片 安内真,阿替洛尔 拜心同,双向转诊的条件与内容,社区初诊高血压转出条件：,合并严重的临床情况或靶器官的损害；,患者年轻且血压水平达3级；,怀疑继发性高血压的患者；,妊娠和哺乳期妇女；,可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。,因诊断需要到上级医院进一步检查。,双向转诊的条件与内容,社区随诊高血压转出条件,按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者,血压控制平稳患者，再度出现血压升高并难以控制者,血压波动较大，临床处理有困难者,随访过程中出现新的严重临床情况,患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症,难治性高血压,双向转诊的条件与内容,上级医院转回社区条件：,高血压的诊断已明确,治疗方案已确定,血压及伴随临床情况己控制稳定,评估与考核的原则,高血压管理纳入社区卫生常规工作（任务）；,由卫生行政部门组织年度评估、考核；,按照分级管理有关项目进行高血压病人个体与群体评估与考核；,评估考核可分层次进行，区（县）/社区卫生服务中心/站/责任医师均可在相应范围进行年度评估与考核。,评估与考核指标(1),管理覆盖率,是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例,计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%,规范管理率,是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例,计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数100%,评估与考核指标(2),血压控制率,是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例,计算公式：血压控制率=（降压达标人数/规范管理人数100%,高血压防治知识知晓率,是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率,计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%,社区高血压防治管理流程图,社区人群,高血压,筛查,检查评估,危险因素,靶器官损害,并存疾患,检出继发性高血压,低危层,（一级管理）,随访6个月,血压高于140/90,开始药物治疗,至少3个月一次,血压、体重等,血压达标,中危层,（二级管理）,随访3个月,血压高于140/90,开始药物治疗,至少2个月一次,血压、体重、RF 等,高危/很高危,（三级管理）,立即开始,药物治疗,至少1个月一次,血压、体重、RF等,血压未达标,或需转出者,检出,诊断评估,开始非药物治疗,开始药物治疗,随访管理 规范治疗,上级医院,开始健康教育并持之以恒,高血压危险分层,常规随访,随访内容,转回,全国高血压社区规范化管理,培训100个地区20000名社区医生,规范化管理100万高血压患者,1年血压达标率大于50%, 3-5年后降低心血管事件30%,已培训19地区6000名社区医生；共管理15万病人； 河北、广东，江苏各20000多例,阶段效果：,浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%,2007欧洲高血压指南:,单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压 低危/中危，常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,老年收缩期高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；,收缩压高，舒张压不高；已发生体位性低血压,治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压, / D 参考建议,15 7 观察,15-179 7 试用小剂量利尿剂,18 7 初始小剂量降压药,150 老年降压治疗,高血压评估主要流程,新发现高血压：,测量非同日3次血压确诊高血压,化验检查（尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图）排除继发性高血压,危险分层（BP、病史，TOD，RF）,分级管理（1，2，3级）,治疗：非药物,药物,高血压评估治疗主要流程,已诊断明确的1-2级高血压：,未用药的高血压：小剂量单药,正在治疗的高血压：,血压达标维持治疗,血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或换药；两种药联合,降压药使用参考方法: 低价位,尼群地平 10mg 20mg 2次/日,双氢克尿塞 6.25mg12.5mg25mg /d,复方降压片 1-3片， 23次/日,硝苯地平10mg 20mg 23次/日,阿替洛尔 12.5mg 25mg 1-2次/日,卡托普利 12.5mg25mg 50mg 23次/日,硝苯地平缓释20mg 1-2次/日,复方罗布麻 12片 23次/日,珍菊降压片 1片 23次/日,降压0号 12片 / d,降压药使用参考方法：中价位,国产氨氯地平 2.5mg 5mg10mg/d,国产美托洛尔 12.5mg25mg 1-2次/日,国产依那普利 5mg10mg 20mg， 1-2次/日,国产非洛地平缓释 5mg 10mg /d,国产吲达帕胺1.25mg2.5mg/d,国产复方阿米洛利 半片1片/d,国产氯沙坦 25mg 50mg 100mg/d,国产缬沙坦 80mg 160mg/d,国产替米沙坦 40mg 80mg/d,降压药使用参考方法：高价位,合资/外资：,氨氯地平 2.5mg 5mg10mg/d,硝苯地平控释 30mg 60mg /d,培哚普利 2mg 4mg8mg/d,吲达帕胺1.25mg2.5mg/d,氯沙坦 25mg 100mg/d,缬沙坦 80mg 160mg/d,替米沙坦 40mg 80mg/d,复方制剂,举例：降压药调整,1.,轻中度高血压：,初诊：首剂小剂量开始,中短效药：每1-2周,长效药：每2-3周,2.,血压达标后：,长期有效平稳控制血压,不要频繁换药,不能随意停药,1号：高血压并2型糖尿病,1号病例，女，48岁，工人,BMI 28 kg/m,2,，BP 164/102 mmHg,心率70次/分，空腹血糖7.6mmol/L。,诊断：原发性高血压，2型糖尿病，肥胖,1号病例治疗建议,危险分层：高危,治疗原则：立即治疗，降压，降糖,1. 降压：,ACEI：卡托普利2550mg，每日23次；,或国产依那普利1020mg,每日2次,钙拮抗剂：尼群地平1020mg，每日2次,国产氨氯地平510mg, 每早一次,国产非洛地平5mg，每日一次,ARB： 氯沙坦 50100mg， 每早一次,缬沙坦 80160mg, 每早一次,利尿剂（小剂量）：吲达帕胺6.251.25mg/d,双氢克尿噻 12.5mg/d,2. 控制体重：,控制饮食，适当活动，减轻体重,3. 降糖：二甲双胍 0.25,每日3次; 达美康40mg, 每日2次,4 其它治疗：,小剂阿斯匹林50mg/d,2号：高血压并脑梗塞,2号病例：男，52岁，工人,BP158/84mmHg, 心率50次/分，脑梗塞后2年，左手活动不灵；ECG：窦缓,BMI 27 Kg/m,2,诊断：高血压，脑梗塞后遗症，慢性支气管炎,2号病例治疗建议,很高危 立即治疗,1. 降压：,尼群地平1020mg，每日2次,或双氢克尿噻 12.5mg每早1次,或卡托普利 12.525mg， 每日23次,或国产氨氯地平2.55mg，每早1次,或国产非洛地平5mg,每早一次,或氯沙坦50mg100mg，每早1次,或缬沙坦80160mg，每早1次,2.抗血小板：阿斯匹林75mg，每日一次,3.控制体重：,注意：不用,-,阻滞剂,3号：高血压并冠心病,3号病例，男，62岁，干部,发作性胸痛3年，加重3天；,BP 158/96 mmHg，心率74次/分，,血总胆固醇 6.4 mmol/L，ECG：ST-T改变,抽烟10支/日,诊断：高血压，冠心病心绞痛， 高胆固醇血症,3号病例治疗建议 很高危,1.阻滞剂：国产美托洛尔2550mg，每日2次,或国产比索洛尔510mg，每日2次,2.ACEI/ARB：卡托普利2550mg，每日23次,或依那普利1020mg，每日2次,或替米沙坦40-80mg，每早1次,3.长效钙拮抗剂：国产氨氯地平2.55mg，每早1次,或国产非洛地平5mg，每日1次,4.调脂药： 辛伐他汀2040mg，每晚1次,或血脂康2粒 每日12次,5.其它： 阿司匹林 100mg/d ；消心痛10mg，34次/日,6.戒烟,4号：高血压并血脂异常,4号病例 男，50岁，管理人员,BP 146/92mmHg，心率 68次/分,血TC 6.2 mmol/L，TG 2.3mmol/L,每日饮白酒3两, 痛风史,BMI 26 kg/m,2,诊断：高血压， 血脂异常,4号病例治疗建议,（中危）,1. 降压：卡托普利 12.550mg， 每日23次,或尼群地平1020mg，每日2次,或国产氨氯地平2.55mg，每早1次,或氯沙坦50100mg每早1次,或缬沙坦80160mg每早1次,2.调脂：辛伐他汀20mg，每晚一次,或阿托伐他汀10-20mg，每晚1次,或血脂康1-2粒，每日