安全素质培训案例分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早,上,上,好,好,！,！,案,例,例,分,分,析,析,安,全,全,素,素,质,质,培,培,训,训,柳,州,州,供,供,电,电,局,局,乔,乔,红,红,玲,玲,课,程,程,简,简,介,介,安,全,全,工,工,作,作,规,规,程,程,与,与,危,危,险,险,点,点,分,分,析,析,及,及,事,事,故,故,预,预,防,防,分,析,析,危,危,险,险,点,点,能,能,够,够,有,有,效,效,地,地,预,预,防,防,事,事,故,故,。,。,安,全,全,工,工,作,作,规,规,程,程,是,是,分,分,析,析,预,预,控,控,危,危,险,险,点,点,的,的,行,行,动,动,指,指,南,南,。,。,变,电,电,生,生,产,产,事,事,故,故,案,案,例,例,分,分,析,析,危,险,险,点,点,的,的,含,含,义,义,及,及,特,特,点,点,含,义,义,：,：,危,险,险,点,点,是,是,指,指,在,在,作,作,业,业,中,中,有,有,可,可,能,能,发,发,生,生,危,危,险,险,的,的,地,地,点,点,、,、,部,部,位,位,、,、,场,场,所,所,、,、,工,工,器,器,具,具,和,和,行,行,为,为,动,动,作,作,等,等,。,。,跟,随,随,而,而,来,来,危,险,险,点,点,的,的,含,含,义,义,及,及,特,特,点,点,危,险,险,点,点,包,包,括,括,三,三,个,个,方,方,面,面,：,：,有,可,可,能,能,造,造,成,成,危,危,害,害,的,的,作,作,业,业,环,环,境,境,。,。,有,可,可,能,能,造,造,成,成,危,危,害,害,的,的,机,机,器,器,设,设,备,备,等,等,物,物,体,体,。,。,作,业,业,人,人,员,员,在,在,作,作,业,业,中,中,违,违,反,反,安,安,全,全,规,规,程,程,，,，,随,随,心,心,所,所,欲,欲,地,地,操,操,作,作,。,。,危,险,险,点,点,的,的,含,含,义,义,及,及,特,特,点,点,四,大,大,特,特,点,点,：,：,危,险,险,点,点,具,具,有,有,客,客,观,观,实,实,在,在,性,性,。,。,危,险,险,点,点,具,具,有,有,潜,潜,在,在,性,性,。,。,危,险,险,点,点,具,具,有,有,复,复,杂,杂,多,多,变,变,性,性,。,。,危,险,险,点,点,具,具,有,有,可,可,知,知,可,可,防,防,性,性,。,。,安,全,全,知,知,识,识,一,一,：,：,分,析,析,危,危,险,险,点,点,能,能,够,够,有,有,效,效,地,地,预,预,防,防,事,事,故,故,1,、,、,做,做,好,好,危,危,险,险,点,点,分,分,析,析,预,预,控,控,工,工,作,作,，,，,可,可,以,以,增,增,强,强,人,人,们,们,对,危,危,险,险,性,性,的,的,认,认,识,识,，,，,克,克,服,服,麻,麻,痹,痹,思,思,想,想,，,，,防,防,止,止,冒,冒,险,险,行,为,为,。,。,一,一,些,些,事,事,故,故,的,的,发,发,生,生,，,，,与,与,当,当,事,事,人,人,对,对,作,作,业,业,中,中,可,能,能,存,存,在,在,的,的,危,危,险,险,点,点,及,及,其,其,危,危,害,害,性,性,认,认,识,识,不,不,足,足,，,，,有,有,险,不,不,知,知,险,险,有,有,直,直,接,接,关,关,系,系,。,。,做,做,好,好,危,危,险,险,点,点,分,分,析,析,预,预,控,控,工,作,作,，,，,让,让,每,每,个,个,在,在,现,现,场,场,作,作,业,业,的,的,职,职,工,工,都,都,明,明,确,确,，,，,现,现,场,作,作,业,业,存,存,在,在,哪,哪,些,些,危,危,险,险,点,点,，,，,有,有,可,可,能,能,造,造,成,成,什,什,么,么,样,样,的,后,后,果,果,，,，,谁,谁,也,也,不,不,会,会,拿,拿,自,自,己,己,的,的,生,生,命,命,开,开,玩,玩,笑,笑,了,了。,安,全,全,知,知,识,识,一,一,：,：,分,析,析,危,危,险,险,点,点,能,能,够,够,有,有,效,效,地,地,预,预,防,防,事,事,故,故,2,、,、,做,好,好,危,危,险,险,点,点,分,分,析,析,预,预,控,控,工,工,作,作,，,，,能,能,够,够,防,止,止,由,由,于,于,仓,仓,促,促,上,上,阵,阵,而,而,导,导,致,致,的,的,危,危,险,险。,准,备,备,不,不,充,充,分,分,，,，,安,安,排,排,不,不,周,周,，,，,忙,忙,乱,乱,无,无,序,序,或,或,图,图,方,便,便,简,简,化,化,和,和,颠,颠,倒,倒,作,作,业,业,步,步,骤,骤,，,，,这,这,本,本,身,身,就,就,埋,藏,藏,着,着,事,事,故,故,隐,隐,患,患,。,。,如,如,果,果,开,开,展,展,危,危,险,险,点,点,分,析,析,预,预,控,控,活,活,动,动,，,，,在,在,作,作,业,业,前,前,分,分,析,析,可,可,能,出,出,现,现,的,的,险,险,情,情,，,，,研,研,究,究,防,防,范,范,措,措,施,施,，,，,严,格,格,按,按,照,照,安,安,全,全,工,工,作,作,规,规,程,程,的,的,要,要,求,求,，,，,有,条,条,不,不,紊,紊,地,地,展,展,开,开,作,作,业,业,，,，,此,此,类,类,事,事,故,故,完,全,全,可,可,以,以,避,避,免,免,。,。,安,全,全,知,知,识,识,一,一,：,：,分,析,析,危,危,险,险,点,点,能,能,够,够,有,有,效,效,地,地,预,预,防,防,事,事,故,故,3,、,、,做,做,好,好,危,危,险,险,点,点,预,预,控,控,工,工,作,作,，,，,能,能,够,够,防,防,止,止,由,由,于,于,技,技,术,术,业,业,务,务,不,不,熟,熟,而,而,诱,诱,发,发,的,的,事,事,故,故,。,。,在,在,作,作,业,业,前,前,，,，,开,开,展,展,危,危,险,险,点,点,分,分,析,析,预,预,控,控,活,活,动,动,，,，,实,实,际,际,上,上,就,就,是,是,对,对,安,安,全,全,工,工,作,作,重,重,要,要,性,性,的,的,再,再,认,认,识,识,，,，,对,对,有,有,关,关,作,作,业,业,的,的,工,工,艺,艺,、,、,技,技,术,术,业,业,务,务,的,的,再,再,学,学,习,习,。,。,作,作,业,业,人,人,员,员,虽,虽,然,然,已,已,经,经,培,培,训,训,，,，,持,持,证,证,上,上,岗,岗,，,，,但,但,是,是,，,，,要,要,把,把,学,学,到,到,的,的,理,理,论,论,知,知,识,识,转,转,变,变,为,为,实,实,际,际,能,能,力,力,还,还,有,有,一,一,个,个,过,过,程,程,；,；,由,由,于,于,作,作,业,业,的,的,对,对,象,象,、,、,时,时,间,间,、,、,地,地,点,点,及,及,复,复,杂,杂,情,情,况,况,、,、,危,危,险,险,点,点,发,发,生,生,了,了,变,变,化,化,，,，,已,已,经,经,学,学,到,到,的,的,理,理,论,论,知,知,识,识,或,或,获,获,得,得,的,的,经,经,验,验,体,体,会,会,不,不,可,可,能,能,完,完,全,全,满,满,足,足,需,需,要,要,。,。,开,开,展,展,危,危,险,险,点,点,分,分,析,析,预,预,控,控,活,活,动,动,，,，,就,就,能,能,帮,帮,助,助,作,作,业,业,人,人,员,员,研,研,究,究,新,新,情,情,况,况,，,，,接,接,受,受,新,新,知,知,识,识,，,，,解,解,决,决,新,新,问,问,题,题,，,，,使,使,人,人,身,身,和,和,设,设,备,备,安,安,全,全,得,得,以,以,保,保,证,证,。,。,安全知,识,识一：,分析危,险,险点能,够,够有效,地,地预防,事,事故,4、做,好,好危险,点,点分析,预,预控工,作,作，能,够,够 使,安,安全措,施,施更具,针,针对性,和,和实效,性,性，,确,确实起,到,到预防,事,事故的,作,作用。,以,以往的,教,教训是,：,：作业,人,人员对,作,作业中,存,存 在,的,的危险,点,点心中,无,无数，,工,工作票,中,中 提,出,出的安,全,全措施,缺,缺乏针,对,对性和,可,可操作,性,性，导,致,致事故,的,的发生,。,。,开展危,险,险点分,析,析,预控活,动,动，针,对,对危险,点填写,应,应注意,的,的安全,事项和,应,应采取,的,的措施,，,，,就能防,患,患于未,然,然。,安全知,识,识一：,分析危,险,险点能,够,够有效,地,地预防,事,事故,5、做,好,好危险,点,点分析,预,预控工,作,作，能,够,够减少,以,以致杜,绝,绝由于,指,指挥不,力,力而造,成,成的事,故,故。指,挥,挥人员,由,由于不,熟,熟悉作,业,业中存,在,在的险,情,情或凭,主,主观臆,断,断进行,指,指挥，,极,极有可,能,能造成,事,事故，,甚,甚至会,造,造成群,死,死群伤,。,。开展,危,危险点,分,分析预,控,控活动,，,，指挥,人,人员与,作,作业人,员,员一起,分,分析情,况,况，查,找,找危险,点,点，制,定,定安全,防,防范措,施,施，能,够,够使指,挥,挥人员,掌,掌握最,佳,佳的指,挥,挥方法,，,，从而,堵,堵住因,指,指挥不,力,力而诱,发,发事故,的,的漏洞,。,。,安全知,识,识二,：安全,工,工作规,程,程是分,析,析预控,危,危险点,的,的行动,指,指南,各类电,力,力作业,安,安全规,程,程，就,是,是预控,作,作业中,存,存在危,险,险点的,行,行动指,南,南。安,全,全工作,规,规程都,是,是在前,人,人血和,生,生命教,训,训及预,防,防事故,经,经验的,基,基础上,总,总结出,来,来的，,又,又经过,实践检,验,验被证,明,明是正,确,确的科,学,学真理,，,，,它是分,析,析和预,控,控危险,点,点的行,动,动指南,。,。,只有以,安,安全工,作,作规程,为,为指导,，,，分析,预控危,险,险点，,所,所得出,的,的预控,结,结论才,具有更,高,高的可,靠,靠性，,也,也只有,以,以安全,工作规,程,程为指,导,导研究,制,制定安,全,全措施,，,，,并落到,实,实处，,分,分析预,控,控危险,点,点才能,更,更加卓,有,有成效,。,。,安全知,识,识二：,安,安全工,作,作规程,是,是分析,预,预控危,险,险点的,行,行动指,南,南,1、,安全工,作,作规程,指,指明了,各,各类作,业,业中存,在,在的危,险,险点。,各,各类安,全,全工作,规,规程里,，,，都有,“,“不得,”,”、“,严,严禁”,、,、“禁,止,止”等,表,表述，,实,实际上,，,，只要,稍,稍加分,析,析，就,可,可以知,晓,晓它是,针,针对具,体,体危险,点,点而言,。,。,安全知,识,识二,：,安全工,作,作规程,是,是分析,预,预控危,险,险点的,行,行动指,南,南,.每,类,类作业,都,都有各,自,自的安,全,全工作,规,规程。,例,例如,电,电业安,全,全工作,规,规程,、,、 ,工,工作票,技,技术规,范,范分,电,电力线,路,路、发,电,电厂和,变,变电所,电,电气部,分,分，运,行,行值班,还,还有,电,电气操,作,作导则,。在,作,作业前,，,，要认,真,真学习,相,相应的,安,安全工,作,作规程,，,，并以,此,此为指,导,导分析,作,作业的,实,实际情,况,况，找,出,出可能,存,存在的,危,危险点,。,。有的,时,时候，,完,完成一,项,项较大,的,的作业,需,需要各,工,工种密,切,切配合,，,，防止,因,因考虑,不,不周出,现,现遗漏,而,而埋下,隐,隐患。,应,应注意,的,的是：,安,安全工,作,作规程,只,只是为,寻,寻找危,险,险点提,供,供了一,般,般的指,导,导性的,依,依据，,不,不可能,把,把所有,的,的危险,点,点都列,举,举出来,，,，在开,展,展危险,点,点分析,预,预控活,动,动中，,要,要坚持,以,以安全,工,工作规,程,程为指,导,导，又,应,应坚持,从,从实际,出,出发，,从,从对实,际,际情况,的,的分析,预,预测中,得,得出科,学,学的结,论,论。,安全知,识,识二：,安全工,作,作规程,是,是分析,预,预控危,险,险点的,行,行动指,南,南,3.安,全,全工作,规,规程指,明,明了各,类,类作业,中,中危险,点,点的预,控,控措施,。,。安全,工,工作规,程,程中有,关,关应该,怎,怎么做,、,、不应,该,该怎么,做,做，以,及,及一些,标,标准界,限,限划定,等,等表述,，,，实际,上,上都是,预,预控危,险,险点的,基,基本措,施,施，对,同,同一类,作,作业具,有,有普遍,的,的适用,性,性和可,操,操作性,。,。,例如,安,安规,（,（发电,厂,厂和变,电,电所部,分,分）第70条,规,规定：,“,“验电,时,时，必,须,须使用,电,电压等,级,级合适,而,而且合,格,格的验,电,电器，,在,在检修,设,设备进,出,出线两,侧,侧各相,分,分别验,电,电。”,所,所谓使,用,用合格,的,的验电,器,器必须,是,是经相,关,关部门,鉴,鉴定通,过,过的合,格,格产品,，,，其额,定,定电压,要,要与所,验,验设备,电,电压相,适,适应，,而,而且在,定,定期试,验,验合格,的,的使用,时,时间内,，,，验电,时,时还应,在,在有电,设,设备上,进,进行试,验,验，以,确,确证验,电,电器良,好,好，通,过,过验电,可,可以验,证,证停电,设,设备是,否,否确无,电,电压，,以,以保证,装,装设地,线,线人员,的,的安全,和,和防止,带,带电装,设,设地线,或,或带电,合,合接地,刀,刀闸等,恶,恶性事,故,故的发,生,生，而,且,且验电,时,时，必,须,须在设,备,备进出,线,线两侧,各,各相分,别,别验电,是,是防止,在,在某些,意,意外情,况,况下，,可,可能出,现,现一侧,或,或其中,一,一相带,电,电而未,被,被发现,。,。第73条规,定,定：“,当,当验明,设,设备确,已,已无电,压,压后，,应,应立即,将,将检修,设,设备接,地,地并三,相,相短路,。,。这是,保,保护工,作,作人员,在,在工作,地,地点防,止,止突然,来,来电的,可,可靠措,施,施，同,时,时设备,断,断开部,分,分的剩,余,余电荷,，,，亦可,因,因接地,而,而放尽,。,。”挂,接,接地线,后,后，当,电,电气设,备,备意外,带,带电时,，,，电流,便,便会经,过,过地线,流,流入大,地,地，因,此,此，挂,接,接地线,是,是防止,人,人身和,设,设备损,坏,坏的有,效,效措施,。,。,安全知,识,识二：,安全工,作,作规程,是,是分析,预,预控危,险,险点的,行,行动指,南,南,安规,（发,电,电厂和,变,变电所,电,电气部,分,分）第82条,“,“每组,地,地线均,应,应编号,，,，并存,放,放在固,定,定地点,。,。存放,位,位置亦,应,应编号,，,，接地,线,线号码,与,与存放,位,位置号,码,码必须,一,一致”,。,。就是,为,为了防,止,止发生,带,带地线,送,送电事,故,故，应,加,加强接,地,地线的,管,管理，,编,编号并,存,存放在,与,与地线,具,具有同,样,样编号,的,的固定,地,地点，,以,以便于,检,检查和,核,核实，,以,以掌握,接,接地线,的,的使用,和,和拆装,情,情况。,例如,某案例,中,中一个220kV变,电,电站在,恢,恢复母,线,线送电,的,的操作,中,中由于,填,填写操,作,作票时,漏,漏项，,漏,漏填了,拆,拆除母,联,联CT,与,与母联,开,开关I,母,母侧刀,闸,闸之间,的,的一组,地,地线，,在,在合母,联,联开关,对,对母线,充,充电时,，,，充电,保,保护动,作,作，母,联,联开关,跳,跳闸，,如,如果值,班,班员按,照,照安,规,规的,要,要求，,拆,拆除地,线,线时及,时,时将地,线,线存放,在,在原位,置,置编号,对,对应放,好,好核查,，,，就可,以,以及时,发,发现漏,拆,拆的这,组,组地线,，,，完全,可,可以避,免,免这起,带,带地线,合,合闸送,电,电的恶,性,性误操,作,作事故,。,所以安,全,全工作,规,规程指,明,明的方,法,法和措,施,施是分,析,析预控,危,危险点,的,的“法,宝,宝”。,严,严格遵,守,守安全,工,工作规,程,程，就,能,能遏制,危,危险点,的,的生成,、,、扩大,和,和突变,。,。,安全知,识,识二：,安全工,作,作规程,是,是分析,预,预控危,险,险点的,行,行动指,南,南,.安,全,全工作,规,规程还,指,指明了,发,发生危,险,险后，,应,应采取,哪,哪些措,施,施把损,失,失减少,到,到最低,限,限度。,安,安全工,作,作规程,的,的一些,条,条款中,，,，对如,何,何处理,机,机械设,备,备故障,或,或其他,险,险情，,均,均作了,明,明确规,定,定。按,照,照规定,去,去做，,就,就能有,效,效地控,制,制危险,点,点。,例如,安,规,规,（,（发,电,电厂,和,和变,电,电所,）,）第43,条,条规,定,定：,“,“事,故,故抢,修,修工,作,作可,不,不用,工,工作,票,票，,但,但应,记,记入,操,操作,记,记录,簿,簿内,，,，在,开,开始,工,工作,前,前必,须,须按,本,本规,程,程第4章(保,证,证安,全,全的,技,技术,措,措施,：,：停,电,电、,验,验电,、,、装,设,设接,地,地线,和,和装,设,设遮,拦,拦）,的,的规,定,定做,好,好安,全,全措,施,施，,并,并应,指,指定,专,专人,监,监护,。,。”,事,事故,抢,抢修,是,是指,故,故障,有,有扩,大,大的,可,可能,，,，如,不,不紧,急,急抢,修,修，,将,将危,急,急人,身,身安,全,全、,引,引起,火,火灾,或,或设,备,备扩,大,大损,坏,坏，,为,为抓,紧,紧时,机,机抢,修,修，,防,防止,事,事故,扩,扩大,，,，所,以,以规,定,定可,以,以不,填,填用,工,工作,票,票进,行,行抢,修,修。,但,但在,抢,抢修,工,工作,开,开始,前,前，,必,必须,完,完全,按,按照,规,规定,做,做好,安,安全,措,措施,，,，指,定,定工,作,作负,责,责人,确,确保,监,监护,人,人和,工,工作,人,人员,正,正确,安,安全,地,地进,行,行作,业,业，,并,并得,到,到值,班,班负,责,责人,的,的工,作,作许,可,可，,方,方可,进,进行,工,工作,。,。,安全,知,知识,二,二：,安全,工,工作,规,规程,是,是分,析,析预,控,控危,险,险点,的,的行,动,动指,南,南,经验,教,教训,一,一再,昭,昭示,，,，,危险,点,点的,生,生成,、,、扩,大,大、,突,突变,以致,造,造成,事,事故,，,，从,主,主观,原,原因,上看,，,，皆,是,是因,为,为有,关,关人,员,员,不熟,悉,悉或,不,不能,严,严格,遵,遵守,安,安,全工,作,作规,程,程所,致,致。,因,因此,，,，,加强,安,安全,工,工作,规,规程,学,学习,，,，,熟练,掌,掌握,安,安全,工,工作,规,规程,，,，,对分,析,析预,控,控危,险,险点,是,是非,常,常重,要的,。,。,一剂,良,良药,案例,分,分析,：,：案,例,例1,单人,操,操作,人,人身,伤,伤害,事,事故,一、,事,事故,简,简况,：,：,年,月,变,变电,所,所内,，,，运,行,行人,员,员孙,在,在倒,闸,闸操,作,作中,，,，发,现,现从,隔,隔离,开,开关,上,上掉,下,下来,一,一个,金,金属,件,件后,，,，在,地,地面,上,上弄,不,不清,是,是哪,个,个部,件,件。,于,于是,，,，没,请,请示,报,报告,、,、没,人,人监,护,护、,没,没有,安,安全,措,措施,的,的情,况,况下,，,，擅,自,自攀,登,登构,架,架，,想,想看,个,个明,白,白，,结,结果,误,误触,带,带电,的,的35kV设,备,备，,感,感电,坠,坠落,，,，经,抢,抢救,幸,幸免,于,于难,，,，但,右,右胳,膊,膊肩,下,下100mm,处,处,截,截肢,。,。,案例,分,分析,：,：案,例,例1,二、事,故,故原,因,因：,孙,一,人,人操,作,作，,当,当发,现,现从,刀,刀闸,上,上掉,下,下来,一,一个,金,金属,部,部件,时,时，,本,本应,立,立即,停,停止,操,操作,，,，向,上,上,级,级有,关,关领,导,导汇,报,报，,而,而却,自,自做,主,主张,，,，在,无,无人,监,监护,的,的情,况,况下,，,，也,没,没有,保,保证,安,安全,的,的措,施,施，,私,私,自,自攀,登,登带,电,电设,备,备构,架,架上,触,触电,，,，是,发,发生事故的主,要,要原,因,因，,也,也是,直,直接,原,原因,。,。,案例,分,分析,：,：案,例,例1,三、,暴,暴露,的,的问,题,题：,运行,人,人员,安,安全,意,意识,淡,淡薄,、,、安,全,全素,质,质低,，,，不,能,能严,肃,肃认,真,真地,执,执行,规,规程,制,制度,。,。违反,电,业,业安,全,全工,作,作规,程,程,（,（发,电,电厂,和,和变,电,电所,电,电气,部,部分,）,）,第,第23,条,条“,倒,倒闸,操,操作,必,必须,由,由两,人,人进,行,行”,和,和第24,条,条,“,“操,作,作中,发,发生,疑,疑问,时,时，,应,应立,即,即停,止,止操,作,作，,并,并向,值,值班,调,调度,员,员或,值,值班,负,负责,人,人报,告,告，,弄,弄清,楚,楚后,，,，再,进,进行,操,操作,”,”等,规,规定,。,。,案例分析,：,：案例2,带接地线,合,合刀闸恶,性,性电气误,操,操作事故,110kVIM,110kVIIM,11011刀闸,11012刀闸,1101,开,开关,接线简图,事故前运,行,行方式：,220kV站110kVI母运,行，110kV旁,路,路1030开,关带1,主,主变中压,侧,侧1101,开关运行,，,，110kVII,母,母和,1主变110kV1101开关,检修，1主变110kV11012,刀闸靠开,关,关侧装设,接,接地线一,组,组。,案例分析,：,：案例2,带接地线,合,合刀闸恶,性,性电气误,操,操作事故,事故经过,：,：,某220kV站内,进,进行1,主,主变110kV侧II母11012,刀,刀闸检修,，,，工作负,责,责人通知,运,运行值班,员,员大修工,作,作已具备,分,分合闸试,验,验，要求,配,配合试验,，,，运行值,班,班负责人,方,方在现,场,场旁观检,修,修人员手,动,动分合闸,试,试验，开,始,始由运行,人,人员进行,电,电动分合,闸,闸试验，,方,方认为,在,在刀闸机,构,构箱处电,动,动分合闸,过,过程中，,如,如发生刀,闸,闸支持瓷,瓶,瓶断裂回,危,危及人身,安,安全，于,是,是决定到,开,开关机构,箱,箱进行电,动,动分合闸,试,试验，先,返,返回主控,室,室在微机,五,五防系统,上,上进行模,拟,拟操作，,但,但却错误,地,地认为待,试,试验的是11011刀闸（110kVI母,在,在运行）,并,并模拟了11011刀闸，,后,后方带,着,着电脑钥,匙,匙到1101开关,端,端子箱进,行,行电动操,作,作试验，,按,按下11011刀,闸,闸，因1101开,关,关靠母线,侧,侧挂有一,组,组接地线,，,，当即造,成,成了带地,线,线合闸的,恶,恶性误操,作,作事故，,当,当即110kVI,母,母母差保,护,护动作，,跳,跳开110kVI,母,母上运行,的,的所有开,关,关，又该,站,站供电的5个110kV站,失,失压，负,荷,荷损失22MW。,案例分析,：,：案例2,带接地线,合,合刀闸恶,性,性电气误,操,操作事故,事故原因,分,分析：,1、,方在进,行,行11012刀闸,的电动分,合,合闸试验,时,时，,精神不集,中,中，潜意,识,识认,为需要试,验,验的是11011,刀闸，无,人,人监护的,情,情况,下凭错误,的,的印象进,行,行操作。,案例分析,：,：案例2,带接地线,合,合刀闸恶,性,性电气误,操,操作事故,事故原因,分,分析：,2、在进,行,行11012刀闸,的,的电动分,合,合闸试验,试,试验时，,改,改变了工,作,作票原有,的,的安全措,施,施，合上,了,了11011、11012,、,、11013、11014,刀,刀闸的动,力,力电源。,案例分析,：,：案例2,带接地线,合,合刀闸恶,性,性电气误,操,操作事故,暴露的问,题,题：,1、运行,人,人员安全,意,意识淡薄,、,、思想麻,痹,痹、工作,责,责任心差,、,、有章不,循,循，未能,严,严格执行,规,规程及有,关,关工作要,求,求。,2、“两,票,票”执行,不,不到位，,一,一是没能,不,不折不扣,执,执行工作,票,票上的安,全,全措施，,当,当改变原,有,有安全措,施,施时，没,有,有预防控,制,制及做好,安,安全措施,；,；二是试,验,验操作和,运,运行操作,界,界面不清,楚,楚。,3、刀闸,检,检修施工,系,系统管理,不,不严谨。,施,施工方案,不,不完善，,工,工作危险,点,点分析不,够,够不到位,，,，对运行,人,人员参与,验,验收环节,的,的工作安,排,排不细致,、,、不具体,；,；运行人,员,员进行刀,闸,闸试验的,方,方法随意,性,性大，也,没,没有具体,的,的风险预,控,控措施。,4、变电,站,站的五防,系,系统不完,善,善，临时,接,接地桩没,有,有入微机,五,五防系统,中,中，临时,接,接地线与,刀,刀闸没有,实,实现逻辑,闭,闭锁。,案例分析,：,：案例3,2004,年,年6月1,日,日变,误,误断,#1,主变主变,冷,冷却器电,源,源造成500kV,侧,侧5011、5012开关,跳,跳闸,一、事故,经,经过：,年5月31日19点18,分,分，,变,变值班员,收,收到一份,总,总调设备,工,工作申请,单,单，工作,内,内容为：,变#1主变调,压,压，批准,的,的工作时,间,间为：,年,年5月31日23:00至2004,年,年6月1,日,日3:00。为配,合,合工作，,值,值班员提,前,前进行了,倒,倒站变的,操,操作，并,将,将#1主,变,变冷却器,工,工作电源,由,由I段切,至,至II段,工,工作。23点30分,变,变值班员,与,与总调值,班,班员和中,调,调值班员,联,联系#1,主,主变停电,操,操作事宜,，,，并得知#1主变500kV侧5011、5012开,关,关在#1,主,主变停电,后,后还需恢,复,复合环运,行,行，与停,电,电申请票,安,安措要求,不,不相符合,，,，值班员,将,将此情况,反,反馈至总,调,调和中调,。,。,案例分析,：,：案例3,一、事故,经,经过：,6月1日0点15,分,分，总调,通,通知,变,变值班员,：,：#1主,变,变停电操,作,作已委托,广,广西中调,下,下令操作,。,。2点04分，值,班,班员按中,调,调令完成,了,了“#1,主,主变由运,行,行转冷备,用,用”操作,，,，2点18分，完,成,成了合上5011,、,、5012开关的,操,操作。,此后中调,下,下令“将#1主变,由,由冷备用,转,转检修”,。,。当值值,长,长A受令,后,后便安排,值,值班员B,、,、C进行#1主变,由,由冷备用,转,转检修的,操,操作，值,班,班员D在,主,主控室监,盘,盘。3点23分，,值,值班员“#1主,变,变由冷备,用,用转检修,”,”操作完,毕,毕并汇报,了,了中调，,但,但没有退,出,出相关保,护,护出口跳,闸,闸压板和,断,断开保护,、,、自动装,置,置、控制,、,、合闸、,信,信号电源,。,。,案例分析,：,：案例3,一、事故,经,经过：,2点52,分,分，当值,值,值长A按,该,该第一种,工,工作票布,置,置安全措,施,施时，发,现,现#1主,变,变三相冷,却,却器风扇,仍,仍在运转,，,，认为#1主变,转,转为检修,状,状态时间,比,比较长了,，,，于是分,别,别到#1,主,主变三相,冷,冷却器控,制,制箱将冷,却,却器工作,方,方式把手,打,打到“停,止,止”位置,，,，冷却器,停,停了下来,，,，同时顺,手,手将#1,主,主变三相,冷,冷却器工,作,作电源切,换,换把手切,至,至“停止,”,”位置。3点44,分,分，办理,了,了工作许,可,可手续。3点52,分,分，监控,系,系统后台,机,机发“#1主变A,，,，B，C,相,相冷却器,全,全停动作,，,，及工作,电,电源故障,”,”，5011，5012开,关,关跳闸。,5011,5012,5013,50112,50111,50121,50122,50131,50132,50116,50117,501127,501217,501227,501317,501327,1主变,变部,分,分接线图,500kVI母线,500kVII母,线,线,50136,案例分析,：,：案例3,二、事故,的,的原因分,析,析：,变值,班,班员在操,作,作停止冷,却,却器时，,误,误将#1,主,主变三相,冷,冷却器工,作,作电源切,换,换把手切,至,至停止位,置,置，,造成#1,主,主变“冷,却,却器全停,”,”保护延,时,时60分,钟,钟出口跳#1主变500kV,5011,、,、5012开关。,案例分析,：,：案例3,三、暴露,的,的问题：,1、值班,员,员业务素,质,质不高，,对,对主变全,停,停保护的,回,回路和原,理,理不熟，,不,不能正确,操,操作停止,冷,冷却器。,2、值班,员,员对保护,动,动作信息,的,的处理不,重,重视，同,时,时，,变运行,规,规程对,主,主变停运,后,后如何防,止,止冷却器,全,全停跳闸,及,及监控系,统,统发出告,警,警信息后,怎,怎样检查,处,处理所作,的,的规定教,为,为欠缺。,3、 培,训,训工作不,扎,扎实，对,系,系统内发,生,生的不安,全,全事件的,防,防范措施,落,落实不严,。,。,案例分析,：,：案例3,四、事故,的,的责任分,析,析：,1、值班,负,负责人A,对,对规程规,定,定和设备,原,原理回路,不,不熟，没,有,有履行值,长,长的职责,，,，在#1,主,主变停电,操,操作中没,有,有按照南,网,网电气,操,操作导则,第3.1.1条,、,、4.11.1及4.1.15条的,规,规定及中,调,调继2004259号,（,（关于贯,彻,彻南网公,司,司企业标,准,准有关继,电,电保护运,行,行具体实,施,施规范的,通,通知）规,定,定组织值,班,班员退出,相,相关保护,出,出口跳闸,压,压板和断,开,开保护、,自,自动装置,、,、控制、,合,合闸、信,号,号电源，,并,并错误地,将,将#1主,变,变三相冷,却,却器电源,切,切断，负,事,事故的主,要,要责任,。（电,气,气导则3.1.1一次设,备,备检修状,态,态:是指,连,连接设备,的,的各侧均,有,有明显的,断,断开点和,可,可判断的,断,断开点，,需,需要检修,的,的设备已,接,接地的状,态,态，或该,设,设备与系,统,统彻底隔,离,离，与断,开,开点没有,物,物理连接,时,时的状态,。,。在该状,态,态下设备,的,的保护和,自,自动装置,、,、控制、,合,合闸及信,号,号电源等,均,均应退出,）,案例分析,：,：案例3,四、事故,的,的责任分,析,析：,及中调继2004259号（关,于,于贯彻南,网,网公司企,业,业标准有,关,关继电保,护,护运行具,体,体实施规,范,范的通知,）,）规定：,一,一次设备,在,在检修状,态,态时将检,修,修设备的,继,继电保护,及,及安全自,动,动装置的,所,所有出口,压,压板、起,动,动失灵压,板,板及至其,他,他设备继,电,电保护及,安,安全自动,装,装置的起,动,动或闭锁,压,压板退出,，,，将检修,设,设备的控,制,制、合闸,电,电源退出,；,；继电保,护,护及安全,自,自动装置,的,的功能压,板,板按正常,运,运行要求,投,投入,）,电气操作,导,导则4.11.1当一次,系,系统运行,方,方式发生,变,变化时，,应,应及时对,继,继电保护,装,装置及安,全,全自动装,置,置进行调,整,整；4.1.15,条,条系统运,行,行方式和,设,设备运行,状,状态的变,化,化将影响,或,或不满足,保,保护的工,作,作原理，,从,从而有可,能,能引起保,护,护误动时,，,，操作之,前,前应提前,停,停用这些,保,保护。,案例分析,：,：案例3,四、事故,的,的责任分,析,析：,2、值班,员,员D对规,程,程规定和,设,设备原理,回,回路不熟,，,，发现监,控,控后台机,发,发“#1,主,主变本体A、B、C相冷却,器,器全停动,作,作”、“,工,工作电源,故,故障”信,号,号时，一,个,个原因是,以,以为#1,主,主变已停,电,电，所以,对,对有关#1主变的,告,告警信号,没,没有加以,注,注意，认,为,为是正常,操,操作造成,，,，另一个,原,原因就是,对,对监控发,出,出的信号,不,不熟悉，,不,不清楚这,些,些告警信,号,号是怎么,发,发出的，,有,有什么危,险,险因素，,所,所以没有,进,进行检查,，,，也未告,知,知当值任,何,何人员，,对,对事故负,次,次要责任,。,。,3,、,、,值,值,班,班,员,员B,和,和C,对,对,规,规,程,程,规,规,定,定,不,不,熟,熟,悉,悉,，,，,负,负,责,责,进,进,行,行#1,主,主,变,变,由,由,冷,冷,备,备,用,用,转,转,检,检,修,修,的,的,操,操,作,作,工,工,作,作,中,中,没,没,有,有,按,按,规,规,定,定,退,退,出,出,相,相,关,关,保,保,护,护,出,出,口,口,跳,跳,闸,闸,压,压,板,板,和,和,断,断,开,开,保,保,护,护,、,、,自,自,动,动,装,装,置,置,、,、,控,控,制,制,、,、,合,合,闸,闸,、,、,信,信,号,号,电,电,源,源,，,，,对,对,事,事,故,故,负,负,次,次,要,要,责,责,任,任,。,。,案,例,例,分,分,析,析,：,：,案,案,例,例3,综,上,上,所,所,述,述,，,，,如,如,果,果,值,值,班,班,员,员,在,在,与,与,调,调,度,度,联,联,系,系,停,停,电,电,事,事,宜,宜,时,时,，,，,发,发,现,现,与,与,工,工,作,作,申,申,请,请,票,票,（,（,指,指,停,停,电,电,申,申,请,请,票,票,）,）,安,安,措,措,不,不,相,相,符,符,（,（5011,、,、5012,开,开,关,关,需,需,恢,恢,复,复,合,合,环,环,运,运,行,行,）,）,时,时,，,，,除,除,将,将,情,情,况,况,汇,汇,报,报,相,相,关,关,调,调,度,度,外,外,，,，,开,开,展,展,危,危,险,险,点,点,分,分,析,析,，,，,针,针,对,对,危,危,险,险,点,点,交,交,代,代,安,安,全,全,注,注,意,意,事,事,项,项,，,，,制,制,定,定,和,和,采,采,取,取,防,防,范,范,措,措,施,施,，,，,有,有,效,效,地,地,控,控,制,制,危,危,险,险,点,点,，,，,也,也,就,就,避,避,免,免,了,了,这,这,起,起,事,事,故,故,的,的,发,发,生,生,。,。,案,例,例,分,分,析,析,：,：,案,案,例,例,四,四,一,起,保,保,护,护,工,工,作,作,人,人,员,员,误,误,投,投,压,压,板,板,造,造,成,成220kV,联,联,络,络,开,开,关,关,跳,跳,闸,闸,的,的,一,一,般,般,误,误,操,操,作,作,事,事,故,故,一,、,、,事,事,故,故,的,的,经,经,过,过,：,：,2005,年,年5,月,月27,日,日,，,，,局,局,调,调,度,度,所,所,继,继,保,保,一,一,班,班,开,开,始,始,进,进,行,行,变,变220kV,母,母,母,母,差,差,保,保,护,护,更,更,换,换,工,工,作,作,，,，220kV,母,母,上,上,的,的,所,所,有,有,断,断,路,路,器,器,根,根,据,据,安,安,全,全,措,措,施,施,要,要,求,求,均,均,处,处,于,于,冷,冷,备,备,用,用,，,，,相,相,关,关,联,联,跳,跳,压,压,板,板,均,均,断,断,开,开,。,。,工,工,作,作,负,负,责,责,人,人,为,为A,，,，,工,工,作,作,班,班,人,人,员,员,为,为B,、,、C,、,、D,、,、E,等,等4,人,人,。,。,6,月,月1,日,日,，,，,生,生,技,技,部,部,组,组,织,织,对,对220kV,母,母,差,差,保,保,护,护,更,更,换,换,工,工,作,作,进,进,行,行,验,验,收,收,。,。,工,工,作,作,班,班,组,组,人,人,员,员,的,的,具,具,体,体,分,分,工,工,：,：A,、,、C,为,为,一,一,组,组,，,，,主,主,要,要,是,是,模,模,拟,拟,各,各,种,种,故,故,障,障,；,；D,、,、E,为,为,一,一,组,组,，,，,主,主,要,要,是,是,在,在,母,母,差,差,屏,屏,看,看,各,各,种,种,信,信,号,号,；,；B,负,负,责,责,观,观,察,察,开,开,关,关,分,分,断,断,情,情,况,况,和,和,看,看,主,主,控,控,室,室,内,内,各,各,种,种,信,信,号,号,和,和,报,报,文,文,是,是,否,否,正,正,确,确,。,。,案,例,例,分,分,析,析,：,：,案,案,例,例4,一,、,、事,故,故,的,的,经,经,过,过,：,：,在,进,进,行,行,断,断,路,路,器,器,失,失,灵,灵,保,保,护,护,启,启,动,动,母,母,差,差,保,保,护,护,试,试,验,验,时,时,，,，,南,南,网,网,总,总,调,调,临,临,时,时,要,要,求,求,进,进,行,行,另,另,一,一,项,项,装,装,置,置,保,保,护,护,定,定,值,值,更,更,改,改,工,工,作,作,（,（500kV,第,第,一,一,套,套,安,安,全,全,稳,稳,定,定,装,装,置,置,定,定,值,值,更,更,改,改,）,）,，,，,并,并,且,且,要,要,“,“,收,收,到,到,即,即,执,执,行,行,”,”,，,，,由,由,于,于,保,保,护,护,班,班,已,已,没,没,有,有,其,其,他,他,人,人,员,员,在,在,班,班,里,里,，,，,而,而,且,且,母,母,差,差,保,保,护,护,及,及,验,验,收,收,工,工,作,作,要,要,求,求,在,在6,月,月1,日,日18,时,时,完,完,成,成,，,，,就,就,安,安,排,排,在,在,进,进,行,行,更,更,换,换,母,母,差,差,保,保,护,护,的,的,人,人,员,员,进,进,行,行,，,，,于,于,是,是,工,工,作,作,负,负,责,责,人,人A,安,安,排,排B,、,、C,去,去,完,完,成,成,。,。,人,人,员,员,变,变,动,动,后,后,，,，,只,只,剩,剩,下,下A,一,一,人,人,在,在,断,断,路,路,器,器,柜,柜,进,进,行,行,故,故,障,障,模,模,拟,拟,试,试,验,验,。,。,在,在,进,进,行,行,到,到2053,断,断,路,路,器,器,失,失,灵,灵,启,启,动,动,母,母,差,差,保,保,护,护,的,的,试,试,验,验,时,时,，,，A,将,将,试,试,验,验,设,设,备,备,和,和,连,连,线,线,接,接,好,好,，,，,并,并,对,对2053,断,断,路,路,器,器,失,失,灵,灵,保,保,护,护,加,加,了,了,试,试,验,验,电,电,流,流,后,后,，,，,弯,弯,腰,腰,欲,欲,投,投,上,上,“,“3LP9,失,失,灵,灵,启,启,动,动,母,母,差,差,保,保,护,护,（,（,一,一,）,）,”,”,压,压,板,板,，,，,此,此,时,时,忽,忽,然,然,听,听,见,见,变,变,电,电,站,站,值,值,班,班,员,员,叫,叫,“,“,听,听,电,电,话,话,”,”,，,，A,以,以,为,为,是,是,在,在,叫,叫,自,自,己,己,，,，,便,便,抬,抬,头,头,向,向,主,主,控,控,室,室,看,看,去,去,，,，,而,而,手,手,上,上,投,投,压,压,板,板,的,的,动,动,作,作,仍,仍,然,然,延,延,续,续,、,、,没,没,有,有,停,停,止,止,，,，,在,在,没,没,有,有,看,看,清,清,保,保,护,护,屏,屏,的,的,压,压,板,板,位,位,置,置,（,（,打,打,印,印,机,机,在,在,拉,拉,出,出,位,位,置,置,，,，,视,视,线,线,被,被,遮,遮,挡,挡,）,）,，,，,误,误,投,投,了,了3LP8,失,失,灵,灵,启,启,动,动,2052,开,开,关,关,跳,跳,闸,闸,压,压,板,板,，,，,造,造,成,成,2052,开,开,关,关,跳,跳,闸,闸,。,。,案例分析：,案,案例4,二、事故原,因,因分析：,主要原因：未认真执行,施工方案,和未按此,项,项工作二,次,次设备及回,路,路工作安全,技,技术措施措,施,施单要求,拆,拆除相关联,跳,跳回路二次,连,连线。,次要原因一：试验工作,无,无人监护。,次要原因二：工作现场,同,同屏与运行,设,设备有关联,的,的保护压板,未,未按要求进,行,行有效隔离,和,和设置明显,标,标志，安全,措,措施不到位,。,。,次要原因三：工作过程,中,中遇计划外,工,工作需要同,时,时进行时，,在,在人力不满,足,足安全作业,的,的情况下，,没,没有采取措,施,施或暂停工,作,作。,次要原因四：工作人员,在,在试验过程,中,中注意力不,集,集中。,案例分析：,案,案例4,三、暴露的,问,问题：,1、工作人,员,员安全意识,淡,淡薄，责任,心,心不强，监,护,护意识不强,，,，作业过程,中,中未充分考,虑,虑过程中存,在,在的危险因,素,素（没有做好作,业,业危险点分,析,析及采取预,控,控措施），在缺少,必,必要的监护,、,、二次措施,未,未按要求设,置,置的情况下,，,，盲目开展,工,工作。,2、施工,方,方案及二,次,次措施单制,度,度执行不强,。,。 施工,方,方案及工,作,作票二次措,施,施单均已要,求,求拆开跳2052开关,的,的相关二次,回,回路，但由,于,于工作开始,前,前工作班组,发,发现断开2052操作,正,正电源至2053的端,子,子线可能导,致,致2052,开,开关失去操,作,作正电源时,，,，没有经过,同,同意就取消,了,了此项安全,措,措施，也未,积,积极采取其,他,他防范措施,。,。,3、继电保,护,护及二次回,路,路工作的安,全,全标志设置,存,存在漏洞。,部,部颁的继,电,电保护和电,网,网安全自动,装,装置现场工,作,作保安规定,、安规,（发电厂,和,和变电所电,气,气部分）规,定,定以及区公,司,司2005,年,年春检简报,已,已对此类工,作,作有明确要,求,求（设置红布帘）,而工作现场只,是,是对相邻屏,设,设置安全围,栏,栏，而对于,屏,屏内运行设,备,备未进行明,显,显标志。,案例分析：,案,案例4,三、暴露的,问,问题：,4、试验过,程,程中作为安,全,全措施的二,次,次压板投退,职,职责不清，,不,不清楚试验,要,要求的压板,是,是由运行人,员,员来完成还,是,是由修试人,员,员来完成。,5、对于主,变,变、母差、,失,失灵、3/2接线等危,险,险性大的二,次,次回路工作,，,，对工作负,责,责人的选择,不,不恰当。对,于,于此类工作,应,应选择责任,心,心强、工作,经,经验丰富、,技,技术过硬的,班,班组长或技,术,术骨干担任,6、对工作,负,负责人的工,作,作组织能力,有,有待提高。,遇,遇到临时新,增,增工作而人,力,力不足时，,工,工作负责人,没,没有充分考,虑,虑安全性，,未,未采取暂停,工,工作或采取,其,其他的措施,而,而继续开展,工,工作，造成,关,关键点的工,作,作无人监护,。,。,案例分析：,案,案例4,四、防范对,策,策及措施,1、严格执,行,行工作监护,制,制度，培养,严,严谨的工作,作,作风。调度,所,所组织所有,班,班组重新学,习,习二次工作,应,应准守的有,关,关规定，做,好,好培训和执,行,行过程的监,督,督督查工作,。,。,2、严格执,行,行施工方,案,案和二次,措,措施单制度,。,。执行过程,中,中如发现方,案,案或二次措,施,施存在安全,隐,隐患，应立,即,即停止相关,工,工作，并与,审,审核施工,方,方案或二,次,次措施单的,有,有关人员取,得,得联系确认,后,后按正常修,改,改程序进行,改,改动。,案例分析：,案,案例4,四、防范对,策,策及措施,3、工作负,责,责人、工作,票,票签发人、,工,工作许可人,应,应认真考虑,和,和审核工作,所,所需的安全,措,措施，全面,考,考虑施工中,可,可能出现的,问,问题和危险,点,点。对于二,次,次回路工作,，,，应按要求,对,对同屏的与,运,运行设备有,关,关联的保护,压,压板进行有,效,效隔离和明,显,显标志，同,时,时为确保工,作,作的安全性,，,，对于安全,措,措施中与运,行,行设备有关,联,联的保护压,板,板由运行人,员,员取下并妥,善,善保管。,4、试验过,程,程中由于工,作,作需要投退,压,压板时，对,于,于与运行设,备,备有关联压,板,板的投退，,由,由运行人员,负,负责，工作,范,范围内其他,压,压板的投退,经,经运行人员,同,同意后由保,护,护人员负责,。,。,案例分析：,案,案例4,四、防范对,策,策及措施,针对事故暴,露,露出来的问,题,题，对主变,、,、母差、失,灵,灵等危险性,较,较大的保护,试,试验工作应,加,加倍小心，,特,特别要注意,以,以下工作：,应安排工作,经,经验较丰富,、,、责任心较,强,强、安全和,技,技术技能较,好,好的人员担,任,任工作负责,人,人。,工作负责人,应,应根据保护,试,试验工作情,况,况及时调整,人,人员配合，,如,如人手不足,不,不能满足安,全,全工作要求,时,时，应立即,停,停止工作，,向,向领导汇报,并,并听候指示,。,。,加强工作,现,现场安全管,