颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-伤脑的高灌注

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颈动脉内膜剥脱术麻醉管理,脑的高灌注,?,目标动脉压,颈动脉开放,1.,降低基础值得,20%,以内,2.,根据,TCD,3.,适当的血管活性药物：,推荐药物,、,受体阻滞剂 如拉贝洛尔,受体兴奋剂,可乐定等,4.,推荐滴定式治疗方式，避免剧降,5.,兼顾重要器官的血供,高灌注综合症,(CHS),流行病学,症状性,CHS,：,0.3%1.2%,症状性和非症状,CHS:0.2%18.9%,发病机制,狭窄远端血管自动调节功能衰退,压力感受性反射的破坏,CHS,诊断标准,诊断标准：,同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高,血压急剧升高,头痛,局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿,CHS,干预措施,术前评价,CHS,发生的危险性,1,正确选择麻醉方法和麻醉药物,2,围术期慎用抗血小板药物和抗凝药,3,自由基清除剂,依达拉奉,4,CHS,干预措施,2,脑血管反应性（,CVR,）,运用,SPECT,测量乙酰唑胺的,CRV,能够识别患者是否存在由,CEA,术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。,Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y,CHS,干预措施,2,自由基清除剂,依达拉奉,拉贝洛尔和可乐定是,CHS,防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使,CHS,进一步恶化。,British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 (2009),doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009,主 诉,患者：男，,55,岁,主诉：,反复发作性右手无力,2,周，入院前,24,小时,一过性意识丧失,30,分钟,术前诊断,多发脑血管狭窄,短暂性脑缺血发作,多发脑梗塞,肾动脉狭窄,高血压三级（极高危）,既往史,高血压,20,年，最高,160/110,，平素,140/90,用药不详,七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症,无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史,TCD,1,双侧颈动脉颅外段狭窄,双侧颈内、外侧枝开放,右后交通开放（前向后供血）,2,右侧椎动脉狭窄,3,左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹,颅外段病变,颈部超声,-1,双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）,双侧颈总动脉远端狭窄（小于,50%,）,右侧颈内动脉中段狭窄（,7099%,）,左侧颈动脉球部狭窄（,5069%,）,左侧颈内动脉近段狭窄（,7099%,）,颈部超声,-2,3.,左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹,4.,右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血,5.,右侧锁骨下动脉狭窄（小于,50%,）,6.,左侧锁骨下动脉狭窄（,7099%,）,血管造影,(,DSA-Digital Subtraction Angiography,),右侧颈内动脉起始段重度狭窄,(,约,74%),左侧颈内动脉起始段闭塞,右侧椎动脉闭塞,左侧锁骨下动脉重度狭窄,(,约,80%),左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞,辅助检查,EEG,：窦性心率，,ST-T,改变,超声心动图：左室壁肥厚伴节段性运动异常,左室舒张功能减低,主动脉瓣钙化伴返流（轻度）,主动脉窦轻度扩张,EF 70%,影像学检查,- MRI,双侧枕、顶叶、双侧半卵圆中心新发腔隙性脑梗死,右小脑半球软化灶,脑白质变性,基底动脉、左侧颈内动脉血流信号异常,术前一天访视,T,：,36.5,HR,：,80bpm,BP:,左上肢,140/110mmHg,右上肢,130/100mmHg,体重,:,：,75kg,神志清楚，言语流利,各系统检查无明显阳性体征。,手术方式,左侧,颈动脉内膜切除术,麻醉监护,心电监护、氧饱和度、,PetCO,2,监测,有创动脉压监测,TCD,监测,双侧,BIS,监测,经皮氧分压监测,麻醉诱导,术前肌注阿托品,0.5mg,麻醉诱导：芬太尼,3g/kg,维库溴铵,8mg,依托咪酯,20mg,麻醉维持,给予丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入,间断追加芬太尼与维库溴铵,BIS,数值维持在,4060,之间,PETCO,2,维持在,3035,之间,血压维持,阻断前血压：,160/95mmHg ,阻断中血压：,180/100mmHg ,去阻断血压：,140/80mmHg,TCD,阻断：阻断侧大脑中动脉血流下,20%,开放：血流最高增加到,231%,降灌：局部按压、降低外周血压,（血流增加,47%,，脑血流平稳）,TCD,开放瞬间,完全开放,术后并发症,术后第五天突发剧烈头痛,急查,CT,示左额叶小血肿，蛛网膜下腔出血,给予脱水降颅压等治疗，头痛缓解,术后第七日转出监护室,术后第十天出院,术后并发症,左额部出血灶,谢谢,