复杂腹腔感染诊断与治疗策略课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,复杂腹腔感染诊断与治疗策略,复杂腹腔感染诊断与治疗策略,目录,复杂腹腔感染概述,复杂腹腔感染常见致病菌及其特点,复杂腹腔感染诊断与治疗,目录复杂腹腔感染概述,复杂腹腔感染,(cIAI),的定义,复杂腹腔感染,(Complicated Intra-abdominal Infections),：,是指因腹腔内空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染,范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤,脓肿形成,腹膜炎 原发性,自发性细菌性腹膜炎,继发性,肠道细菌经穿孔或,坏死肠壁引起,第三级,原发或继发,48h,治疗后 持续发展的重症腹膜炎,任建安,.,中国实用外科杂志,.2001;11(3):163-166.,复杂腹腔感染(cIAI)的定义复杂腹腔感染(Complica,复杂性腹腔感染分类,各种不同病理状态,胃十二指肠溃疡穿孔,胆道感染,小肠穿孔,复杂性阑尾炎,(,脓肿或穿孔,),复杂性憩室炎,(,脓肿或穿孔,),Goldstein E.Clin Infect Dis 2002 Sep 1;35(Suppl 1):S106-11.,复杂性腹腔感染分类各种不同病理状态Goldstein E.,cIAI,死亡率较高，与感染部位密切相关,WEIGELT JA et al.Cleveland clinic journal of Medicine.2007;74(4):S29-S37,胆道系统,(50%),胃,/,十二指肠,(21%),大肠,(45%),小肠,(38%),阑尾,(0.25%),胰腺,(33%),腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同,(%),cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关WEIGELT JA,目录,复杂腹腔感染概述,复杂腹腔感染常见致病菌及其特点,复杂腹腔感染诊断与治疗,目录复杂腹腔感染概述,消化道不同部位常见菌群,胃,幽门螺杆菌,乳酸杆菌,结肠,类杆菌,消化链球菌,梭状芽胞杆菌,双歧杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌,肠球菌,葡萄球菌,近端小肠,链球菌,肠球菌,葡萄球菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,类杆菌,远端小肠,链球菌,葡萄球菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌,类杆菌,梭状芽胞杆菌,胆道,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠球菌,消化道不同部位常见菌群胃结肠近端小肠远端小肠胆道,腹腔感染的病源分布,(1),其他肠杆菌科菌,变形杆菌,肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,其他革兰阴性菌,链球菌,其他肠球菌,屎肠球菌,粪肠球菌,脆弱类杆菌,金黄色葡萄球菌,普雷沃菌属,消化链球菌,梭形杆菌属,其他厌氧菌,G,-,菌,G,+,菌,其他类杆菌,梭菌属,真杆菌属,厌氧菌,Solomkin JS et al:Intra-abdominal infections.In:Schwartz SI,et al:Principles of Surgery,7th ed.New York:McGraw-Hill Book Co.,1999:1541-42,百分比,(%),腹腔感染的病源分布(1)其他肠杆菌科菌变形杆菌肺炎克雷伯菌大,腹腔感染的病源分布,(2),其他肠杆菌科菌,阴沟肠杆菌,肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,其他非发酵糖菌,气单胞菌属,屎肠球菌,粪肠球菌,其他肠球菌,金黄色葡萄球菌,溶血葡萄球菌,表皮葡萄球菌,其他葡萄球菌,其他阳性球菌,G,-,菌,G,+,菌,非发酵糖菌,肠杆菌科,肠球菌属,葡萄球菌属,杨启文,等,.,腹腔感染细菌流行病学调查,.,中华普通外科学文献,(,电子版,).2009;3:427-433.,百分比,(%),腹腔感染的病源分布(2)其他肠杆菌科菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯菌,混合感染发病率高，不容忽视,(1),混合感染,单一感染,混合感染发病率,(%),混合感染发生率为,51.9%,，高于单一致病菌感染,米纳斯吉拉斯州医院中,150,例腹腔感染患者微生物培养结果分析,Santos SG et al.Am J Infect Control.2003;31(3):135-43,混合感染发病率高，不容忽视(1)混合感染单一感染混合感染发病,混合感染发病率高，不容忽视,(2),98%,100%,穿孔性阑尾炎,急性坏死性小肠炎,55-91%,腹腔脓肿,胆道感染,41-45%,腹腔感染混合感染发病率,(%),需氧菌和厌氧菌的混合感染发生率高达,86-94,%,湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中,615,例腹腔感染的病原菌分析结果,吕新生,.,腹部外科；,2004;17(3):136-137,混合感染发病率高，不容忽视(2)98%100%穿孔性阑尾炎急,复杂腹腔感染的感染部位不同，病原体的种类亦不同,复杂腹腔感染以混合感染多见，其发生率高于单一致病菌感染，通常以,需氧菌和厌氧菌的混合感染为主,复杂腹腔感染的感染部位不同，病原体的种类亦不同,目录,复杂腹腔感染概述,复杂腹腔感染常见致病菌及其特点,复杂腹腔感染诊断与治疗,早期诊断、液体治疗和抗生素的使用时机,感染源控制措施的选择,抗感染药物的选择,目录复杂腹腔感染概述,早期诊断,通过病史、查体与实验室检查基本上可以明确需要进一步处理的腹腔感染,任建安,.,中国实用外科杂志,.2001;11(3):163-166.,明显腹膜炎体征且需立即手术患者,不需要诊断学检查,不需要立即手术的患者,胸部,CT,是明确有无腹腔感染并明确感染部位的首选诊断方法,早期诊断通过病史、查体与实验室检查基本上可以明确需要进一步处,为确保内稳态平衡，应恢复腹腔感染病人的血管内容量,对于合并脓毒症休克的病人，应立即开始液体复苏,对于无低血容量的病人，应建立静脉通道，以备后续的液体治疗,液体治疗,任建安,.,中国实用外科杂志,.2001;11(3):163-166.,为确保内稳态平衡，应恢复腹腔感染病人的血管内容量液体治疗任建,抗生素的使用时机,一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素治疗,合并脓毒症休克尽早使用抗生素,无脓毒症休克,病人在急诊室也应使用抗生素,针对感染源手术时应确保抗生素浓度,任建安,.,中国实用外科杂志,.2001;11(3):163-166.,抗生素的使用时机一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素治疗,感染源控制措施的选择,应针对病人具体情况选择引流与清创措施，决定是否转流粪便行肠造口或重新吻合肠管,对弥漫性腹膜炎病人，应尽快手术，如有可能首先考虑经皮脓肿或炎性积液引流，其次考虑行剖腹手术,对于血液动力学稳定且没有脏器障碍的病人应尽早处理,如果使用了合适的抗感染药物并有严密监测，手术可延迟最长至,24h,进行,任建安,.,中国实用外科杂志,.2001;11(3):163-166.,感染源控制措施的选择应针对病人具体情况选择引流与清创措施，决,抗菌治疗策略,明确,致病菌,正确的初始经验抗菌治疗,尽早做细菌培养和药物敏感试验，过渡到目标,(,针对性,),治疗,抗菌治疗策略明确正确的初始经验抗菌治疗尽早做细菌培养和药物敏,p,0.05,p,0.05,正确初始 经验治疗,提高 临床疗效,降低 死亡率,*Successful outcome was defined as resolution with no change in treatment.,Davey P et al.Presented at the International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research Sixth Annual International Meeting,2001.,Bare M et al.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,2002.,(n=238),(n=56),(n=290),(n=75),正确的初始经验药物治疗的重要性,百分比,(%),百分比,(%),p0.05p0.05正确初始 经验治疗提高,积极经验性治疗的益处,Ann Surg.1991;214:543-549,伤口,脓肿,二次手术,死亡,百分比,(%),积极经验性治疗的益处Ann Surg.1991;214:,轻,-,中度,cIAI,重度,cIAI,单一用药,氨苄西林,/,舒巴坦钠,替卡西林,/,克拉维酸,厄他培南,哌拉西林,/,他唑巴坦,亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,联合用药,头孢唑啉，头孢曲松或孢呋辛,+,甲硝唑,氟喹诺酮,-,基础治疗,+,甲硝唑,头孢噻肟，头孢曲松，头孢唑肟，头孢他啶，头孢吡肟,+,甲硝唑,氨曲南,+,甲硝唑,氟喹诺酮,+,甲硝唑,+,莫西沙星,+,替加环素,+,头孢西丁,+,多利培南,2010,年,IDSA cIAI,指南增加莫西沙星单药治疗方案,与,2003,年,IDSA cIAI,指南相比，新版指南增加了,莫西沙星单药,治疗方案治疗轻中度腹腔感染,Solomkin et al.IDSA Guidelines Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.,Joseph S et al.Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines.2010:50(15):133-164.,轻-中度cIAI重度cIAI单一用药氨苄西林/舒巴坦钠哌拉西,2003,年,IDSA cIAI,诊治指南与,2010,年新版,IDSA,指南推荐用药的区别：,轻,-,中度,cIAI,：,2003,年,IDSA,指南推荐使用氨苄西林,/,舒巴坦治疗，新版指南则不再推荐,2010,年新版指南增加了,莫西沙星单药,、替加环素及头孢西丁的治疗方案,重度,cIAI,：,2003,年,IDSA,指南推荐头孢曲松等三代头孢治疗重度腹腔感染，但新版指南不再推荐其用于治疗重症感染,2010,年,IDSA cIAI,指南为何新增莫西沙星单药方案？,2003年IDSA cIAI诊治指南与2010年新版IDSA,消化链球菌属,乳酸菌属,脆弱拟杆菌,G-,球菌,莫西沙星对厌氧菌保持强大抗菌活性,(1),莫西沙星对腹腔感染常见厌氧菌的抗菌活性高达,83%,(763/923,，,MIC1,，表示药物组织浓度大于血浆浓度，其杀菌效果更强,莫西沙星在腹腔组织中浓度均高于血浆浓度，因此在组织中杀菌效果更强,莫西沙星腹腔组织浓度高组织浓度(mg/L)取静脉给药值,鉴于莫西沙星对厌氧菌良好的抗菌活性、抗菌谱广、组织浓度高以及良好的临床疗效，,2010,年新版指南推荐其单药治疗轻中度腹腔感染，同时,2010,年针对指南发表的综述性文章也对莫西沙星给予较高的评价,2011,年最新研究汇总结果再一次证实了莫西沙星治疗腹腔感染的有效性,鉴于莫西沙星对厌氧菌良好的抗菌活性、抗菌谱广、组织浓度高以及,百分比,(%),146/183,153/196,199/246,218/265,157/174,165/171,315/352,324/347,817/955,860/979,Goldstein EJ et al.Clin Infect Dis.2011 Oct 12.,收集,2000-2010,年的,4,项关于莫西沙星治疗,cIAIs,的临床研究，,4,项研究均是国际多中心、随机双盲对照研究，评价莫西沙星临床有效率，以及对自,409,例微生物学可评估人群中分离出的,537,株常见厌氧菌的体外抗菌活性。,莫西沙星治疗腹腔感染临床疗效好,莫西沙星组与对照组临床有效率相当，平均临床有效率高达,85.6%,百分比(%)