社区高血压病例管理流程

单击此处编辑母版标题样式,*,社区高血压病例管理规范,社区高血压病例管理流程图,社区医疗服务机构的任务,普通人群的筛查,年龄大于35岁的居民,有条件的任何成人,确诊高血压病例的管理,发现危险,发现并发症,按规定随访,危险情况评估,意识状况,提示危险的主诉,剧烈头痛,视物模糊,剧烈呕吐,心前区疼痛、心悸、胸闷,肢体麻木及活动障碍,提示危险的体征,强迫体位,心肺体征,肢体水肿,血压评估,收缩压,180mmHg,舒张压,110mmHg,有前述危险体征之一,血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女,有不能处理的其它疾病,紧急情况，观察,选择,转诊,收缩压180mmHg 且,舒张压110mmHg,继续以下步骤。,基本信息收集,对,初诊居民,要询问是否曾在其它医院确诊过高血压,询问居民基本信息,病历号，姓名，就诊日期等,询问居民近期是否有如下症状和体征,头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,既往疾病信息收集,脑血管疾病,心脏疾病,肾脏疾病,血管疾病,眼部疾病,肝脏疾病,缺血性卒中,心肌梗死,糖尿病肾病,夹层动脉瘤,视网膜出血或渗出,脂肪肝,脑出血,心绞痛,肾功能衰竭,症状性动脉疾病,视乳头水肿,蛛网膜下腔出血,冠状动脉血运重建,急、慢性肾炎,白内障,短暂性脑缺血发作（TIA）,充血性心力衰竭,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯,辅助检查,体重、身高、,BMI,血压、视力、眼底,血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、,Cr,、,BUN,、,K,、,Na,、,血浆纤维蛋白原,心电图、超声,X,线检查等,进行一般体格检查,说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。,对于肥胖（,BMI24,）,的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分类,依据：,参考“中国高血压诊断治疗指南”,根据社区卫生服务机构的特点,依据血压控制情况,类别,血压控制满意,血压控制差,血压控制满意,收缩压140mmHg,且,舒张压90mmHg,既往未被确诊为高血压患者,既往曾被其它医院确诊为高血压患者,血压正常，无药物副作用和并发症出现,血压正常，有药物副作用,血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg,既往未被确诊为高血压患者,既往曾被其它医院确诊为高血压患者,血压不满意，无药物副作用和并发症出现,血压不满意，有药物副作用,血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,处理总则,未患高血压居民,定期测量血压,可疑高血压居民,建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；,已确诊的高血压患者,纳入本手册进行分类管理,处理（1）此次血压控制满意,从未被确诊为高血压,年龄180 mmHg和/或舒张压110 mmHg,有合并症的患者：,合并心脏意外的病人：,硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）,硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）,有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶,有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平,可疑动脉夹层的患者，,止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）,控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.,禁止抗凝治疗。,在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症,安静、吸氧,判断,有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）,病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好,检查,心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音,心电图,检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择,立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg,三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）,若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，,如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,三、转入,（上级医院转向社区卫生服务机构）,转入标准,诊断明确,治疗方案确定,血压及伴随临床情况已控制稳定,转入后随访,按本方案的原则规律随访,人工病例管理工作方法,主要目的：,针对有些地区没有配置计算机电子病历管理系统，为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点，进而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作，对病人进行有效地管理，我们提供下列措施以供参考。,管理工作流程,准备工作:,文件袋 每人一个,患者基本情况表 每人一份,高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份,高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份,有31个小格子的开口文件盒，并按131标明日期,管理工作流程,健康档案颜色分类,患者基本情况表,粉红色,高血压年检表,蓝色,高血压随访表,绿色,糖尿病年检表,橙色,糖尿病随访表,黄色,管理工作步骤,初次就诊：,在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。,为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案。,填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋中。,与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。,管理工作步骤,随访：,从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表。,填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。,与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。,注意：,每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人治疗的连续性。,计算机软件系统管理,居民健康档案,高血压患者评估辅助判断和结果录入,高血压患者随访记录,智能辅助预警系统,工作量统计及绘图系统,防治效果统计,方案既往实施效果,管理人群血压下降显著,方案既往实施效果,人数,血压控制人数,控制率(%),规律服药,471,361,76.65,未规律服药,89,35,39.33,2,50.3424,P,0.0001,服药依从性与血压控制情况(中关村社区),方案既往实施效果,患者药品购买情况与血压控制的关系(中关村社区),人数,血压控制人数,控制率(%),全程足量购药,205,157,76.59,未全程足量购药,107,81,75.70,未在中心购药,245,157,64.08,2,9.9307,P,0.0070,方案既往实施效果,不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（2002年）,门诊组,月坛社区,中关村社区,玉林社区,患者例数,617,603,567,257,控制率(%),60.0,60.5,70.2,75.9,医疗费用（元/人/年）,1890,868,560,234,管理前后血压控制情况 （成都，2004 ）,方案既往实施效果,例数,管理前血压控制率,管理后血压控制率,P值,女,133,44.36,72.93,P0.001,男,94,42.55,69.15,P0.001,影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果,参数,估计值,标准误,P值,OR值,95%可信区间,年龄,0.3859,0.1954,0.0483,1.471,(1.0032.157),基线血压,1.2833,0.2489,0.0001,3.609,(2.2165.877),遵医行为,0.6974,0.2328,0.0027,2.009,(1.273 3.170),饮食,0.4266,0.2173,0.0496,1.532,(1.0012.345),饮酒,0.7021,0.3197,0.0281,2.018,(1.0793.776),随访,1.7179,0.2593,0.0001,5.573,(3.3539.263),随访(玉林）,2.6269,0.4559,=140/90 mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,中国,NHANES,2002,51%,73%,27%,31%,55%,12%,10%,29%,3%,30%,24%,6%,策略分析,CHS优势是什么？,病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生,CHS的劣势是什么？,费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。,CHS做什么？,诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？,如何实施差异化战略？,在CHS实施病例管理成功的要点,运用差异化战略,病例管理 VS 疾病诊疗,服务规范化 VS 服务自主化,主动服务 VS 被动服务,一对一服务模式 VS 陌生服务模式,随访 VS 一次性服务,成功激励机制 VS 自主激励,方案实施能带来的效益,一万人口的社区有多少高血压病人。,一名患者275元，1000名患者多少元？,20的利润55000元（不含检查费等）,1000名患者带来的间接效应？,提高利用率？,患其他病的时候？,亲戚朋友患病？,社区高血压病例管理的管理机制,成功的配套管理方式范例,发现和随访患者路径,契约制,激励机制,患者俱乐部,社区参与,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,相关经验,建立稳固的医患关系十分重要,增强与社区基层政府机构的合作，有助于高血压病的群体管理,基于社区卫生服务机构的基本情况，调整工作重点，提供适宜的服务,利用计算机软件管理系统提高效率和质量,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,成功的配套管理方式范例,找出社区中的高血压患者,首先，医务人员应从居民中筛选出高血压现症患者，中心要求每人一周至少在社区巡诊1-2次进行血压筛查，门诊35岁以上病人首诊测量血压，对就诊的患者详细询问既往史，在已经签约的家庭中挑选高血压患者,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,契约制,方案一：签约一个家庭（三人）60元每年，选择一名家庭医生，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，一年内提供4次以上的免费家庭访视，24小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，赠送血压监测记录手册，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动，提供出诊服务，每次就诊辅助检查、出诊费、治疗费优惠20%。,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,契约制,方案二：每人每年10元，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，24小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动。,五、社区高血压和糖尿病病例,管理,的管理机制,激励机制,对于医生进行慢性病管理，可从正向和负向进行激励，这种激励应根据各中心的具体情况而定,首先设定工作流程，制订管理规范，对医生提出要求，医生必须按照统一的规范进行工作，并作好记录,第二步是找出监控点，建立监督检查机制,第三步是如何激励及激励的程度，根据医生管理了多少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动、管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实按要求工作的采用负激励,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,患者俱乐部,组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利用各方面资源,可利用资源：,区疾病控制中心慢病科,街道办事处及下属居委会和楼栋栋长,社区中较活跃的居民,一些单位的小型医务室工作人员及分管离退休工作的人员,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,患者俱乐部,慢病科提供相应的资料,街道办事处提供活动场地（健康教育室）,居委会和各社区活跃分子成为志愿者,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,患者俱乐部,首先将筛查出的高血压患者按照分管医生分成不同的小组,服务内容：,健康宣传手册,血压或血糖监测记录手册,定期进行评估,规范的血压或血糖监测及用药指导,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,患者俱乐部,俱乐部的活动方式,健康教育大课堂讲座,小组同伴经验交流,患者的相互监督和自我约束,有奖知识问答,集体体育活动,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,社区参与,社区内居委会工作人员,街道办事处的支持,选择居委会办公室或活动场所作为流动巡诊点,与街道办事处和居委会共同举办各种卫生日宣传、讲座等工作,及时向街道办事处和居委会提交与社区卫生相关的工作日志,五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制,社区参与,社区内居委会工作人员,社区卫生服务机构及其工作人员也要积极参与居委会组织的活动,在与居委会人员作好感情沟通同时，应该在卫生服务方面给与社区卫生服务志愿者适当的优惠,免费签约,部分免费体检,免部分就诊费用,谢谢大家倾听,