诊断学第一讲

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Department of Cardiovascular Medicine,Welcome to Clinical Medicine,诊断学,1,中国医科大学附属第一医院心内科,霍海洋,Department of Cardiovascular Medicine,绪 论,诊断学（,Diagnostics,）,是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行,诊断,的一门学科。,Department of Cardiovascular Medicine,诊断学的内容,症状（,symptom,）,:,是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如搔痒、疼痛、胀闷、恶心和眩晕等。,体征（,sign,）,是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。如皮肤黄染、心脏杂音和双下肢肿胀等。,病史的采集（,History taking,）即问诊,是通过医生和患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。许多疾病通过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断。,体格检查（,physical examination,）,是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。,实验室检查（,laboratory examination,）,是通过物理、化学和生物化学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查。,辅助检查（,assistant examination,）,如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上的各种诊断操作技术。,Department of Cardiovascular Medicine,基本检查方法,Department of Cardiovascular Medicine,体格检查注意事项,医师应站在患者右侧。,体格检查要按一定顺序，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人。通常首先进行生命体征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行，必要时行生殖器、肛门和直肠检查。,Department of Cardiovascular Medicine,视诊,是医生用眼睛观察病人全身和局部表现的诊断方法。,全身视诊,可用于全身一般状态的检查。,局部视诊,可了解病人身体各部的改变。,特殊部位的视诊需借助于某仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。,Department of Cardiovascular Medicine,触诊,是医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。,它可以进一步检查视诊发现异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征，如温度、湿度、震颤、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查最为重要。,腹部触诊通常取仰卧位，双手置于体側，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。,Department of Cardiovascular Medicine,触诊的方法,一,.,浅部触诊法（,light palpation,）：,适用于体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经等）的检查和评估。,腹部浅部触诊可触及的深度约为,1,厘米左右。,触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同作用以旋转或滑动方式轻压触摸。,二,.,深部触诊（,deep palpation,）：,检查时可用单手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压已达到深部触诊的目的。,腹部深部触诊法触及的深度常常在,2,厘米以上，有时可达,4,5,厘米，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。,根据检查目的和手法不同分为以下几种,:,Department of Cardiovascular Medicine,1.,深部滑行触诊法,检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移病人注意力，尽量放松腹肌。医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸,。,这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。,2.,双手触诊法：,将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于两手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,3.,深压触诊法：,用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔,压痛点,，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查,反跳痛,时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,4.,冲击触诊法（浮沉触诊法）,检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取,70,o,90,o,角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较用力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块沉浮的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。,Department of Cardiovascular Medicine,叩诊,是用手指叩击身体表面某一些部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,叩诊多用于确诊肺尖宽度，肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔渗出、心界大小与形状，肝脾的边界、腹水有无及多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。,Department of Cardiovascular Medicine,叩诊方法,直接叩诊法,间接叩诊法,Department of Cardiovascular Medicine,叩诊音,叩诊音,音响强度,音调,持续时间,出现的部位,清音,强,低,长,正常肺,浊音,较强,较高,较短,心肝被肺缘覆盖的部分,鼓音,强,高,较长,胃泡区和腹部,实音,弱,高,短,实质性脏器部分,过清音,更强,更低,更长,正常人不出现，可见与肺气肿,听诊,听诊是医师根据病人身体各部位发出声音判断正常与否的一种诊断方法。,听诊广义的包括听身体各部分所发出的任何声音，如语音、呼吸音、咳嗽声和呃逆、肠鸣音及骨擦音等。,Department of Cardiovascular Medicine,听诊的方法：,直接听诊法和间接听诊法,Department of Cardiovascular Medicine,Department of Cardiovascular Medicine,嗅 诊,是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。如：烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者；氨味见于尿毒症等。,一般检查,第一节 全身状态检查,一,.,性别,某些疾病的发生率与性别有关,性征的改变可提示某些疾病,二 年龄,三 生命征,包括体温、脉搏、呼吸和血压。,（一）体温,最常用的测量方法为腋测法。,体温计头端 腋窝深处 夹紧体温计,10,分钟,正常值,36 37,体温高于正常为发热；低于正常为体温过低。,(,二）呼吸,频率（,1220,次,/,分）,节律,（三）脉搏,频率 节律,（四）血压,四 发育与体型,（一）发育,发育应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系 进行综合评价。,成人发育正常的指标：,1,头部的长度为身高的,1/7,1/8,；,2,胸围为身高的,1/2,；,3,双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；,4,坐高等于下肢的长度。,正常人各年龄的身高与体重之间存在一定的对应关系。,巨人症 垂体性侏儒症 呆小症,（二）体型,体型是身体各部发育的外观表现。,1,无力型 瘦长型 腹上角小于,90,0,2,正力型 匀称型 腹上角,90,0,3,超力型 矮胖型 腹上角大于,90,0,五 营养状态,营养状态异常通常采用肥胖和消瘦进行描述。以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。,判断部位：,前臂曲側或上臂背側下,1/3,处,三个等级,：良好、中等、不良,良好,:,粘膜 皮肤 皮下脂肪 肌肉 指甲、毛发等,不良：,中等：介于二者之间。,异常状态,体重指数：体重,(kg,）,/,身高的平方（,m,2,）,18 22,营养不良,：,体重减轻低于正常的,10%,时为消瘦，极度消瘦者为恶病质。,营养过度,：,体重增加，当超过标准体重的,20%,以上时称为,肥胖,。,按照,WHO,的标准，男性大于,27,，女性大于,25,即为,肥胖症,。,六 意识状态,意识（,consciousness,）：是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。,1.,正常人意识状态思维 情感 反应 计算力、定向力,2.,意识障碍,（,disturbance of,onsciousness,）凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变。,意识障碍程度分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 谵妄 意识障碍判断方法：（,1,）一般多采用问诊：（,2,）病情较重者：痛觉试验、瞳孔反射等,.,七 语调与语态,1,语调（,tone,）：是语言过程中的音调。,失音 失语 口吃,2,语态（,voice,）：指言语过程中的节奏。震颤麻痹,