神经肌肉传导检测仪

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,欧加农 市场部 肌松产品组 林蓉,*,傅学锋,肌松监测与TOF-Watch,SX,让肌松药的使用更安全、更经济,什么是肌松监测?,为什么要进行客观的肌松监测?,TOF-Watch,SX的临床应用。,在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。,刺激及监测的位置。,简单操作步骤。,神经定位。,主机及配件。,产品特性。,软件安装和使用。,肌松监测与TOF-,Watch,SX,肌松监测理论,TOF-Watch,临床应用,TOF-Watch,SX,操作指南,肌松监测理论,什么是肌松监测?,为什么要进行客观的肌松监测?,引起横纹肌肌张力下降,镇静药和抗惊厥药,局麻药,椎管内阻滞,神经干阻滞,神经肌肉接头阻滞,中枢神经抑制,肌肉松弛药,肌松监测的原理,外周运动神经,电刺激,肌肉收缩反应,阈值,NMBA,强度不变,超强刺激,=,神经肌肉接头受阻滞的程度,神经肌肉传导监测（肌松监测 NMTM）,监测神经肌肉的传导是通过刺激大的运动神经并记录该神经支配肌肉产生的效应，这种方法被定义为间接刺激。,神经肌肉阻滞【英】S.费尔德曼,肌松监测理论,什么是肌松监测?,为什么要进行客观的肌松监测?,肌松监测的目的,消退,防止术后残余肌松,肌松监测即监测神经肌肉的传导,术中,术后,起效,维持,合理追加肌松药，,维持适当的肌松程度,减少不良反应,正确地使用拮抗药,气管内插管时机,气管导管拔管时机,肌松监测的技术,主观监测,临床评估,外周神经刺激器,客观监测,肌机械图法（MMG）,肌电图法（EMG）,肌肉加速度描记图法（AMG）,EMG(Relaxograph,AS3/5 Datex),MMG (Myograph 2000 ),AMG(TOF-Watch),为什么要进行,客观,的肌松监测,？,术后根本不可能依靠临床评估来可靠的评价神经肌肉的功能,神经肌肉的功能可以通过临床评估来进行可靠的评价,认识的误区！,未对神经肌肉功能进行定量客观监测的手术中残余肌松的发生率,使用长效肌松药，手术时间大于,90,分钟,使用中效肌松药，手术时间小于,90,分钟,25-50%,25-50%,发生率,临床测试与定量评估,Pancuronium,潘龙,(n=40),临床测试加速度法,麻醉时间,136 min124 min,潘龙的给药量,8 mg/kg,-1,8mg/kg,-1,TOF ratio, 0.752%5%*,拔管时间,10 min15 min*,Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995,临床测试与定量评估,爱可松,(n=40),临床测试加速度法,麻醉时间,119 min105 min,爱可松的给药量,58 mg,57 mg,TOF ratio, 0.817%3%*,拔管时间,10 min12.5 min*,Gtke et al, Acta Anaesth Scand. 2002,不可靠的临床测试,:,持续睁眼,吐舌,手臂举过肩,潮气量达到正常值,肺活量达到或接近正常值,最大吸气压,25 cm H2O,较可靠的临床测试,:,持续抬头,5,秒,.,持续抬腿,5,秒,.,持续的吐舌试验,最大吸气压,50 cm H2O,(,正常的吞咽反射?),超过,50%,的麻醉医生无法区分上述不可靠的和较可靠的临床测试方法,少于,50%,的麻醉医生在临床上常规使用较可靠的临床测试方法,肌松监测的技术,主观监测,临床评估,外周神经刺激器,客观监测,肌机械图法（MMG）,肌电图法（EMG）,肌肉加速度描记图法（AMG）,EMG(Relaxograph,AS3/5 Datex),MMG (Myograph 2000 ),AMG(TOF-Watch),TOF,刺激，强直刺激和,DBS,后未监测到触觉（或视觉）反应的衰退并不能排除临床上的显著阻滞,可以使用神经刺激器，通过触觉（或视觉）测定肌肉反应，以此来可靠地评估神经肌肉功能,认识的误区！,Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990,Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998,75%,的麻醉医生不清楚通过,对肌肉反应的触觉或视觉评估,并不能排除临床上的显著,术后残余肌松,肌松监测的技术,主观监测,临床评估,外周神经刺激器,客观监测,肌机械图法（MMG）,肌电图法（EMG）,肌肉加速度描记图法（AMG）,EMG(Relaxograph,AS3/5 Datex),MMG (Myograph 2000 ),AMG(TOF-Watch),术后残余肌松的危害,血氧不足风险增加,(,血碳酸过多症,?),Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;,Bissinger et al, Physiol. Res. 2000,对血氧不足的化学受体敏感度降低,Eriksson et al,Acta Anaesth Scand 1992;,Wyon et al, Anesthesiology, 1999,咽喉及上呼吸道肌肉功能损害,-,回流和吸气风险增加,Eriksson et al, Anesthesiology, 1997,Sundman et al, Anesthesiology, 2000,4.,术后肺部并发症风险增加,Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,给以非去极化肌松药后，,不能客观地监测患者的神经肌肉反应，,就意味着监护不合格,!,哥本哈根大学附属国立医院 麻醉科主任,J,rgen Viby-Mogensen,第二届亚太地区爱可松专家峰会,May.2005,上海,客观监测三种主要方法的比较,TOF-Guard,（加速度）,和 ParaGraph,（肌机械图）,肌松仪都能被用于测定肌松程度，在确定肌松是否恢复到临床可接受的程度方面，两者作用相似.,Pelgrims K, et al. Br J Anaesth 1998:80(Suppl 1):41,通过拇内收肌测定插管剂量cisatracurium和rocuronium的起效和恢复时间，,加速度型,肌松监测仪和,肌电图型,肌松监测一的测定效果相似。由于加速度型肌松监测仪体积小，易于使用，它代表了一项在术中测定神经肌肉传导阻滞的新技术,Kern SE,et al. Anaestheisology 1997:87(Suppl 1):A837,客观监测三种主要方法的比较,方法,肌机械图法,肌电图法,加速度法,原理,测量肌肉收缩力,测量肌肉收缩过程的电流变化,测量肌肉收缩产生的加速度变化,优势,客观标准，科学使用,较肌机械图法设置简单，记录部位较广,简便，信号强，稳定可靠,劣势,手臂和手需严格制动；,拇指传感器需校正；,对外部的影响敏感；,仅适用于内收肌。,技术复杂；,因电极放置位置影响其可靠性；,不易回到对照值；,还受皮肤温度、电器干扰等影响；,肌肉必须能自由活动；,不适于临床常规使用,适合临床常规使用,什么是肌松监测?,为什么要进行客观的肌松监测?,TOF-Watch,SX的临床应用。,在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。,刺激及监测的位置。,简单操作步骤。,神经定位。,主机及配件。,产品特性。,软件安装和使用。,肌松监测与TOF-,Watch,SX,肌松监测理论,TOF-Watch,临床应用,TOF-Watch,SX,操作指南,TOF-Watch,SX,的临床应用,TOF-Watch,SX,的临床应用。,在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。,刺激及监测的位置,TOF-Watch,SX,的临床应用,判断神经肌肉阻滞的类型,测定肌松药作用起效时间和气管插管时机的选择,维持术中最佳肌松状态,神经肌肉阻滞的恢复判断,神经定位,什么时候要进行肌松监测？,原则上，,所有患者都应进行肌松监测！,什么时候要进行肌松监测？,长时间手术反复静注或持续静滴肌松药的病员 ；,肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以至肌松药的药代动力学可能受影响的病员 ；,重症肌无力及肌无力综合征等肌松药药效学有异常者 ；,某些手术期间（如神经外科手术，显微外科手术），患者绝对不能有任何活动，监测将有助于保持阻滞水平达到足够深度 ；,什么时候要进行肌松监测？,对支气管哮喘、严重心脏病等避免在术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药残余作用的病员 ；,水电解质平衡紊乱、预期会出现明显药物相互作用；,对过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平、术后需充分恢复肌力的病员；,60岁以上老年病员,TOF-Watch,SX,的临床应用,TOF-Watch,SX,的临床应用。,在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。,刺激及监测的位置,TOF-Watch能够提供所有常用刺激模式,单次刺激ST,(Single Twitch) 0.1Hz 1.0 Hz,四个成串刺激TOF,(Train Of Four),强直刺激TET,(Tetanic Twitch) 50Hz 100Hz,强直刺激后计数PTC,(Post Tetanic Count),双强直刺激DBS,(Double Burst Stimulation),DBS 3.3 DBS 3.2,最常用,肌肉松弛各阶段的刺激模式,使用TOF模式时临床监测值的含义,100 %,55 %,20 %,2 counts,0 counts,1 - 2 counts,2 counts,90 %,100 %,未松弛,肌肉活动性减弱,准备进行插管,进行插管,病人完全松弛,追加肌松药药量,使用拮抗药,拔管,病人恢复,TOF-Watch,SX,的临床应用,TOF-Watch,SX,的临床应用。,在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。,刺激及监测的位置,刺激及监测的位置,理论上，,可以刺激任何位于皮肤浅表的外周运动神经。,神经,尺神经,胫后神经,面神经,肌肉,拇内收肌,踇短屈肌,眼轮匝肌,皱眉肌,尺神经-拇内收肌,刺激及监测的位置,A（,常用的）,胫后神经-,踇短屈肌,刺激及监测的位置,B,面神经-眼轮匝肌,面神经-皱眉肌,刺激及监测的位置,C,