液净化抗生素调整策略

标题文本,正文级别 1,正文级别 2,正文级别 3,正文级别 4,正文级别 5,*,血液净化中,抗菌药物调整策略,血液净化（,CBP,）对抗菌药物影响,机体,药物,CBP,一、机体因素,机体因素,血流动力学的不,稳定,l,脏器功能的不稳定,l,营养障碍,l,代谢紊乱,l,氧合低下,l,免疫功能低下,危重病患者特点,l,增加药物分布容积,l,延长药物半衰期,l,改变药物蛋白结合率,影响药物的有效目标治疗,浓度,Pea,D,Viale,P.,Clinical,Infectious,Disease,2006;42:1764-71,胸水,大量输液,纵隔炎,术后引流,增加,腹水,水肿,低蛋白血症,增加,药物滥用,烧伤,高动力综合征,增加血流动力学的药物,白血病,低蛋白血症,减少,肾功能障碍,CBP,危重病人影响抗菌药物的分布和代谢,危重病人,细胞外液,改变,肾脏清除率,抗生素,稀释,或流失,抗生素肾排泄,加快,抗生素肾排,泄减少,二、药物因素,蛋白结,合率,影响血液净化清除的药物因素,分子量,清除途径,容积分布,电荷,1,、药物的清除途径,在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比,25-30%),时,CBP,时必须调整剂量；如果特定药物主要经非肾脏（如肝脏）清除（肾清除百分比,30%,）时,CBP,时无需调整剂量。,例如：培氟沙星的肾清除百分比占,10,无需调整,肝脏清,除,90,肾脏清除,10,药物名称,清除途径,CBP,时的药物调整,头孢唑林,80-90%,肾脏排泄,需调整,头孢吡肟,85%,肾脏排泄,需调整,卡泊芬净,1.4%,肾脏代谢,不需调整,利奈唑胺,30%,肾脏排泄,不需调整,伏立康唑,2%,肾脏排泄，大部,分肝脏代谢,不需调整,若肌酐清除率（,CrCL,）,50-90,10-50,CVVH,Qf-,超滤率、,Sc-,筛选系数,、,Qb=,血流率、,Qrep=,液体置换率,、,Sd=,饱和系数,CBP,滤器膜影响抗菌药物浓度,膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）影响药物清除；,膜面积越大，膜孔径越大，清除率越高；,通过膜吸附清除的物质如,2-,微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著；,高通量膜，聚丙稀膜吸附力较强（聚砜膜聚丙烯腈醋酸纤维素）。,血流量、置换液流量及超滤量,血流速度越快，,药物越易接触透析膜进入透析液中；,置换液流速越快，,药物从置换液中移出越快，维持了弥散所需梯度；,在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除；,过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除率降低。,CBP,期间如何调整抗菌药物的剂量,?,药物清除程度,药物剂量的调整,肾脏,机体清除,肾外器官,不需调整剂量,CBP,清除,肾功能正常,肾功能障碍,增加剂量,无需增,加剂量,根据血,药浓度,抗菌药物剂量调整的最终目的,l,达到有效的血液浓度,l,减少抗菌药物的毒副作用,必须结合药物的,PK/PD,Vd,将决定初始和负荷剂量，总的清除,率（,Cltot,）决定给药间期,药物负荷量不需调整,药物负荷量主要取决于,Vd,：,Vd,影响的因素：,全身体液量、组织灌注、蛋白结合、药物是脂溶性还是水溶性、,pH,值等，,与肾功能关系不大,。,危重症患者应保持或增大抗菌药物的初始负荷量,药物的,PK/PD,药物维持量的调整,CBP,清除,肾功能,程度,内生肌酐清除率（,CCr,）,氨基糖甙类抗生素,增加用药的单次剂量以达到较高的峰浓度，,CBP,降低药物浓度至谷值，,用药间隔不变,。,计算公式：,单次用药剂量（,CBP,）,=,药物剂量（肾衰无尿时）,1+,体外循环清除率,/,（体内药物清除率,2,用,药间隔,/,半衰期）,。,-,内酰胺类抗生素,抗菌作用与其血药浓度持续大于,MIC,有关，因此在进行,CBP,治疗时可不改变其单次投药剂量，,而缩短用药间隔,。,计算公式：,投药间隔（,CBP,）,=,投药间隔（肾衰无尿时）,体内药,物清除率,/,（体内药物清除率,+,体外循环药物清除率）,万古霉素,中分子量，不易被透析清除，但易被,CRRT,清除；,由于半衰期延长，达到血稳态时间延长；,CBP,期间的推荐使用剂量：,负荷剂量：,15-20mg/kg,维持剂量：常用量：,1g,、,q12h,CBP,时：,置换液,2L/h,，,相当于,CCr 30ml/min,，万古霉素,用量：,1g,、,q2448h,；,置换液,1L/h,，,相当于,CCr15ml/min,，万古霉素,用量：,1g,、,q4896h,。,利奈唑胺,50%,肝脏代谢，,30%,原形从肾脏排泄，肾衰患者无需调整剂量；,推荐剂量：,600mg q12h,（谷浓度,4mg/L,）；,CBP,期间无需调整剂量。,碳青霉类,亚胺培南,-,西司他丁：,70%,原形从肾脏排泄，常用量：,0.51g,、,q6h,；,CBP,时：置换液,2L/h,，,相当于,CCr 30ml/min,，,0.5g,、,q8h,；,置换液,1L/h,，,相当于,CCr15ml/min 0.5g,，,q12h,；,美罗培南：常用量：,0.51g,、,q6h,；,CBP,时：置换液,2L/h,，,相当于,CCr 30ml/min 0.5,、,q12h,；,置换液,1L/h,，,相当于,CCr15ml/min 0.5g,、,q24h,。,CVVH,CVVHDCVVHDF,万古霉素,1g,、,q48h,1g,、,q24h,利奈唑胺,600mg,、,q12h,600mg,、,q12h,头孢比肟,1-2g,、,q12h,2g,、,q12h,头孢噻肟,1-2g,、,q12h,2g,、,q12h,头孢他定,1-2g,、,q12h,2g,、,q12h,头孢曲松,2g,、,q12-24h,2g,、,q12-24h,头孢唑啉,1-2g,、,q12h,2g,、,q12h,CBP,常用抗菌药物剂量调整,CVVH,CVVHD,CVVHDF,泰能,250mg,、,q6h,或,500mg,、,q8h,250q6h,或,500mg,、,q8h,美罗培南,1g,、,q12h,1g,、,q12h,环丙沙星,200mg,、,q12h,200-400mg,、,q12h,左氧,250mg,、,q24h,250mg,、,q24h,莫西沙星,400mg,、,q24h,400mg,、,q24h,克林霉素,600-900mg,、,q8h,600-900mg,、,q8h,哌拉西林,-,他唑巴坦,2.25g,、,q6h,2.25-3.375g,、,q6h,CBP,常用抗菌药物剂量调整,小,结,1,、,CBP,对抗菌药物有一定的清除作用，需要根据具体情况策略化调整给药方案。,2,、,测定血药浓度是,CBP,时抗菌药物调整的金标准，如无法测定血药浓度，则需根据药物的特性、透析的不同模式，计算给药剂量，同时要考虑到患者的具体情况。,3,、,CBP,对药物的影响，非常复杂，许多问题尚待解决。,l,l,