社区获得性肺炎治疗指南(精品)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,修订及实践指南的建议,指南修订的必要性,CAP,是一个动态的疾病,病原谱构成及细菌对抗生素的敏感性地理分布上的某些差异，且随时间而变化，特别是药物敏感性！,1999,年指南,(,草案,),缺少本国资料,指南修订的迫切性,临床医师对指南的知晓度提高，关注程度增加,一些新药在我国上市和应用，提供了新的选择,总体而言我国抗菌药物不合理应用状况没有改善，甚至在加剧,医疗改革对规范临床诊疗过程和降低医疗成本，提出了新的或者愈来愈高的要求,CAP,病原谱和抗生素敏感性的两项流行病学研究为指南修订确立了基础,肺炎链球菌同样是我国,CAP,的常见病原菌,(10.7%,和,12.1%),我国,PRSP,的比例不高,(2.9%,和,9.1%),非典型病原体感染血清学诊断率较高,肺炎支原体：,20.7%,和,39.2%,肺炎衣原体：,6.6%,和,11.6%,军团菌：,5.1%,和,4.0%,北京主持的研究：,601,例,CAP,的病原体分析,病原体,例数（,%,）,单一感染,肺炎支原体,82(13.4),肺炎链球菌,37(6.1),流感嗜血杆菌,33(5.4),肺炎衣原体,29(4.8),肺炎克雷伯杆菌,23(3.8),金黄色葡萄球菌,17(2.8),嗜肺军团菌,17(2.8),大肠杆菌,6(1.0),铜绿假单胞菌,5(0.8),卡他莫拉菌,5(0.8),混合感染,4,种病原体,(,肺炎支原体,+,嗜肺军团菌,+,肺炎克雷伯杆菌,+,大肠杆菌,),1(0.2),3,种病原体,5(0.8),2,种病原体,66(10.8),北京主持的研究：,69,株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性,抗生素,例数,(%),MIC90(,g,/ml,),敏感,中介,耐药,青霉素,55(79.7),12(17.4),2(2.9),0.500,阿齐霉素,17(24.6),0(0.0),52(75.4),256,阿莫西林,/,克拉维酸,66(95.7),2(2.9),1(1.4),1,头孢克罗,50(72.5),6(8.7),13(18.8),16,头孢丙烯,62(89.9),4(5.8),3(4.3),4,头孢曲松,67(97.1),2(2.9),0(0.0),0.250,左氧氟沙星,65(94.2),0(0.0),4(5.8),2,加替沙星,65(94.2),0(0.0),4(5.8),0.500,莫西沙星,66(95.7),2(2.9),1(1.4),0.250,北京主持的研究：,59,株流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性,抗生素,例数,(%),MIC90(,g,/ml,),敏感,中介,耐药,氨苄西林,52(88.1),2(3.4),5(8.5),2,阿莫西林,/,克拉维酸,59(100.0),0(0.0),0(0.0),0.500,头孢克罗,58(98.3),0(0.0),1(1.7),8,头孢丙烯,58(98.3),1(1.7),0(0.0),4,头孢曲松,59(100.0),0(0.0),0(0.0),0.032,阿齐霉素,57(96.6),0(0.0),2(3.4),2,左氧氟沙星,59(100.0),0(0.0),0(0.0),0.500,加替沙星,57(96.6),0(0.0),2(3.4),0.250,莫西沙星,58(98.3),0(0.0),1(1.7),0.500,Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of Community Acquired Pneumonia(CAP)in China,上海主持的研究,Guangdong,(4),Participating CAP Hospitals in China,Jiangsu,(4),Hunan(2),Zhoujiang,(4),Shanghai(5),Beijing(3),Shanxi,(1),Yunnan,(1),():No.of hospitals,Tianjin,(1),Anhui,(1),Liaoning,(2),Jiangxi,(1),Shandong,(2),Henan,(1),Hubei,(2),259/,601(43.1%),Bacterial Strains Isolated from CAP,Bacteria name,#strains,proportion%,Proportion of Atypical Pathogens in CAP,Isolation Rates of Various Pathogens,Mixed Infection between bacteria and atypical pathogens,Mycoplasma,Pneumoniae,With bacteria:30.7,With other atypical pathogens:3.4,Chlamydia,Pneumoniae,With bacteria:32.3,With other atypical pathogens:30.0,Legionella,Pneumophila,With bacteria:38.5,With other atypical pathogens:46.2,Resistance of S.,Pneumoniae,(77)to 14 Antibiotics,Penicillins MIC Distribution in 77 Strains of S.Pneumonia,PSSP=71.4%,PISP=19.5%,PRSP=9.1%,Resistance of H.,Influenzae,(58)to 13 Antibiotics,Resistance of K.,Pneumoniae,(32)to 13 Antibiotics,指南修订的主要内容,新增病原学诊断方法的选择：,门诊治疗,不常规进行检测,住院治疗,血液、胸液和合格痰标本培养,侵袭性技术,新增感染特定病原体的危险因素和患者易感状态的评估,关于某些药物的定位,大环内酯,：怀疑肺炎链球菌,CAP,，不宜单用。此类药物对非典型病原体仍有良效,呼吸喹诺酮,：门诊和住院,CAP,均可选择（列于,-,内酯胺后,）,厄他培南,：重症,CAP,（无铜绿假单胞菌感染危险因素）,不同人群,CAP,的初始经验性抗感染治疗的建议,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基础疾病患者,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；,多西环素（强力霉素）；,大环内酯类；,第一代或第二代头孢菌素；,呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类；,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联合大环内酯类；,呼吸,喹诺酮类,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,需入院治疗、但不必收住,ICU,的患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染,(,包括厌氧菌,),、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,静脉注射,第二代头孢菌素单用或联合,静脉注射,大环内酯类；,静脉注射,呼吸喹诺酮类；,静脉注射,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联合,静脉注射,大环内酯类；,头孢噻肟、头孢曲松单用或联合,静脉注射,大环内酯类。,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,需入住,ICU,的重症患者,A,组：无,铜绿假单胞菌感染危险因素,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等,头孢曲松或头孢噻肟联合,静脉注射,大环内酯类；,静脉注射,呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；,静脉注射,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）联合,静脉注射,大环内酯类；,厄他培南,联合,静脉注射,大环内酯类。,B,组：有,铜绿假单胞菌感染危险因素,A,组常见病原体,+,铜绿假单胞菌,具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合,静脉注射,大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；,具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素联合,静脉注射,喹诺酮类；,静脉注射环丙沙星或左,氧氟沙星联合氨基糖苷类。,其他新增内容,强调经验性治疗尽早开始,(,4h),出院标准,预防推荐：肺炎链球菌多价疫苗,灭活流感疫苗,中国指南与国外指南的比较,与北美、欧洲及日本指南不同，本指南仍保留将青霉素,G,列为,CAP,的治疗药物,对诊断方法的叙述中国指南更详细,除病原谱流调的药敏研究外，缺少临床研究，因此指南没有像西方国家指南罗列循证医学证据和标明循证级别，这也是最大不足之处,学习和实践指南的建议,全面学习和理解指南，不要简单视为抗菌治疗建议，需要从总体或全局上审视与把握,CAP,处理的每一步骤,认识和把握指南的适用，防止不适当外延,普遍原则与当地实际情况（特别是抗生素药敏）相结合,运用,PK/PD,原理指导临床用药,允许不同观点的争议，但不应妨碍指南的推广和执行。目前关于对肺炎链球菌作为,CAP,的主要病原体及其耐药是否被高估，以及,CAP,治疗是否需要常规覆盖非典型病原体的疑点值得高度关注,感悟与赠言,建立在我国,CAP,病原谱流调和药敏研究基础新修订的,CAP,指南是一个进步和收获,学习和实践指南，使我国各级医疗机构对,CAP,的处理更符合规范，对促进医疗改革，节约卫生资源做好我们应做工作,希望“有志者”和“有心人”关注,CAP,诊治中存在的争议和问题开展深入研究,对肺炎链球菌及其耐药是否高估？,对非典型病原体是否高估？,经验性治疗是否常规覆盖非典型病原体,?,CAP,的临床途径,(clinical pathway),如何实践？,