医院感染知识培训教程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院感染知识岗前培训,2014,年,8,月,国家出台的相关法律法规、标准、,规范,卫生部,医院感染管理办法,2006,版,卫生部,消毒技术规范,2012,版,卫生部,医院隔离技术规范,（,WS/T311-2009,）,卫生部,医务人员手卫生规范,WS/T313-2009,）,2013,年,国计委办公厅印发基层医疗机构医院感染管理基本要求的通知,医院感染管理组织机构（三级组织结构及其作用）,医院感染管理委员会,临床科室医院感染管理小组,降低医院感染发生率,监控医生,监控护士,决 策,组织 实施,实 施,操 作,共同 目标,监控,监控,信息反馈,信息反馈,医院感染管理办公室,院感事件举例：宿州眼球事件,2005,年,12,月,11,日，,安徽,宿州市立医院,眼科为,10,名患者做白内障手术,结果,10,名患者均出现情况，其中,9,人的单眼眼球被摘除。,12,日上午，,10,名患者相继出现,眼部肿疼等感染表现。全部患者,被急送上海一家医院治疗。至,17,日，,9,名患者相继实施单眼眼球,摘除手术。,安徽宿州,“,眼球事件,”,医院感染管理之痛,1.,卫生部认为,:,这起恶性医疗损害事件是由医源性感染所致。,2.,院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统；医院停止医疗活动,1,年；,3.,宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分；市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分；,上海市卫生局吊销主任医师徐某,医师执业证书,。,医院感染控制工作的意义及其重要性,1.,感控工作是医院医疗安全核心工作,2.,前车之鉴，后事之师。,3.,减少医院感染等于创造了经济效益,培训提纲,1,、,医院感染的定义,2,、医院感染暴发,3,、手卫生,4,、多重耐药菌,5,、,消毒灭菌、隔离与医院感染控制,6,、医疗废物,一,、,医院感染的定义,：,医院感染,是指住院病人,(,在入院,48,小时后,),在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染,。,分类,按病原体来源分：,外源性感染,交叉感染,内源性感染,自身感染,医院感染,感染源,传播,途径,易感人群,感染源,传播,途径,易感人群,感染源,传播,途径,易感人群,感染源,传播,易感人群,感染源,传播者,易感人群,感染源,传递者,易感人群,感染源,传播者,易感人群,切断,医院感染的传播链！,传播途径,易感人群,传染源,医院感染的三要素,(,感染链,),医院感染,的感染链、危险因素、重点部门、易感人群,感染链（医院感染三要素）：传染源、传播途径、易感人群。,危险因素：呼吸机、气管切开、导尿管、手术、穿刺、引流管、放化疗、使用免疫抑制剂、激素,重点部门：手术室、供应室、,ICU,、新生儿科、产房、口腔科等。,易感人群：新生儿、高龄、糖尿病、肿瘤、营养不良、白细胞减少、烧伤等。,医院感染诊断标准,下列情况属于医院感染,1. 无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。,2. 本次感染直接与上次住院有关,医院感染诊断标准,3,.,在原有基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染,4.,新生儿在分娩过程中和产后获得的感染,5.,由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染,6.,医务人员在医院工作期间获得的感染,下列情况不属于医院感染,1.,在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状和体征。,2.,由损伤产生的炎症反应或由非生物性如化学性或物理性刺激而产生的炎症等。,3.,新生儿经胎盘获得（出生后,48,小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。,4.,患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,医院感染的诊断依据,1.,根据临床症状、体征、化验检查以及其他的辅助检查方法,2.,包括,X,线、,B,超、,CT,、活体组织检查、针刺抽吸物结果等,3.,判断医院感染是要求有可靠的临床、实验室或其他检查资料,4.,进行综合分析判断,最常见的医院感染,呼吸道感染,皮肤软组织感染,泌尿道感染,手术部位感染,散发病例,24,小时内报院感科。,暴发病例立即报告。,二、医院感染爆发,是在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生,3,例以上同种同源感染病例的现象。,院感爆发,医院感染与医院的每个部门都是相关的,医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视,医院感染控制是医疗安全的重要组成部分,医院感染控制工作看似不挣钱，但可以,省大钱！,医院感染暴发相关因素,医院感染暴发报告及处置管理规范,第十条,医院发现以下情形时，应当于,12,小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。,（一）,5,例以上疑似医院感染暴发；,（二）,3,例以上医院感染暴发。,第十三条,医院发生以下情形时，在,2,小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。,（一）,10,例以上的医院感染暴发；,（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；,（三）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。,科室内医院感染暴发的上报处置流程,上报科室内负责人,短时间内发生,3,例以上多种症状相同的感染病例,科室内负责人证实后上报,医务处、护理部、医院感染管理科,采取消毒隔离措施,作好流行病学调查和分析,三、,手卫生,七步洗手法,医务人员洗手或使用手消毒的指征,洗手的意义,什么是手卫生？,手卫生：是医务人员,洗手,、,卫生手消毒,、,外科手消毒,的总称,。,重点！,全员知晓率,100%,手卫生相关定义：,洗手：医务人员用抗菌洗手液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。,外科手消毒,：,外科手术前医务人员用抗菌洗手液和,流动水洗手,，再用,手消毒剂,清除或者杀灭手部,暂居菌,和减少,常居菌,的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性,。,卫生手消毒：医务人员用,速干手消毒剂,揉搓双手，以减少手部,暂居菌,的过程。,重点！,七步洗手法,淋湿双手，洗手液均匀涂抹双手，在流动水下按七步洗手法洗手。,第一步：,掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步：,手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步：,掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步：,双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步：,一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步,指尖在对侧掌心前后擦洗,七步：,必要时增加,对手腕的清洗,一手旋转揉搓,另一手手腕 、,手臂,7,步洗手法,内,外,夹,弓,大,立,腕,干手办法,洗手与卫生手消毒方法,应遵循的原则,当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用抗菌洗手液和流动水洗手,手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,医务人员洗手或使用手消毒的指征,直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；,接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；,穿脱隔离衣前后，摘手套后；,进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；,接触患者周围环境及物品后；,处理药物或配餐前。,洗手与卫生手消毒,医务人员在下列情况下应先洗手，然后进行手卫生消毒：,a,）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。,b,）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,落实手卫生,戴手套,不能,替代洗手！,=,脱掉手套后应立即洗手！,一双没有洗的手比爬满蟑螂的手更可怕,！,首饰对手卫生的影响,很多研究显示戒指下的皮肤和不戴戒指的手指皮肤比较，细菌定植严重。,洗手就是切断感染传播链条！,手卫生时间是关键,最重要的：保证搓手的时间,不少于,15,秒,速干手消毒液,15 to 20秒,handwashing,hand antisepsis,1 to 1.5 min,揉搓双手至少,15,秒（指整个动作完成时间,15,秒，不是指每一步。平时操作时每步骤动作至少做,5,下可以达到,15,秒时间）,医务人员手卫生标准？,手消毒效果应达到如下相应要求,卫生手消毒，监测的细菌数,10cfu/cm2,外科手消毒，监测的细菌数,5cfu/cm2,健康在你手中,请及时清洗你的双手,四、多重耐药菌,定义,多重耐药,MDR,：,对三类或更多抗菌药物获得性不敏感（对每类中至少一种不敏感）,泛耐药,XDR,：,对除了,12,类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类获得性不敏感,全耐药,PDR,：,对所有抗菌药物种类均获得性不敏感,MDRO,防控措施,多重耐药菌不管是感染还是定植患者都应采取的一套预防措施,凡在微生物检验单上敲有,“,耐药菌,”,字样的,均纳入管理。,MDRO,防控措施,医生下,接触隔离医嘱，在多重耐药菌登记本做好登记，护士在护理单做好记录。,抗菌药物导向性管理：根据药敏选用抗菌素。,接触隔离：,单间隔离、集中隔离、床旁隔离,手卫生,医用物品专人专用,空气、,医用物品表面、床单元旳消毒。,病人所有旳垃圾均是医疗垃圾，用双层黄色医疗废物垃圾袋。,接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；手上有伤口时应戴双层手套,；,大面积接触穿隔离衣,转科、外出检查是通知对方科室。,告知病员家属,隔离措施,五、,消毒灭菌、隔离与医院感染控制,消毒与灭菌,消毒：杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的处理。,灭菌：,灭菌是绝对的，是严格的消毒,，就是杀灭或清除传播媒介上的一切微生物的处理。,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到,灭菌,要求。,各种注射、穿刺、采血器具应当,一人一用一灭菌,。,接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到,消毒,要求。,消毒方法按作用水平分成,4,类,灭菌法：,杀灭一切微生物,物理法,:,热力 辐射 微波 等离子体,化学法,:,醛类 烷化剂 氧化剂,高水平消毒法：,杀灭一切致病微生物,热力 电力辐射 微波 紫外线 含氯剂 臭氧等,中水平消毒法：杀灭除芽胞外致病微生物；,超声波、碘类、醇类、酚类,.,低水平消毒法：杀灭细菌繁殖体 亲脂病毒；,单链季胺盐 、双胍类等,.,医疗用品危险性分类：,2012,年,医疗机构消毒技术规范,分类原则,低度危险性物品,：,这类物品或器材仅与健康无损皮肤接触,如血压计袖带、床面、被褥、毛巾、止血带、桌面和家具等,低度危险性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清洁,处理,中度危险性物品,:,中度危险性物品需要高效消毒,与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。,高度危险性物品,:,高度危险性物品必须选用灭菌法灭菌,进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。,隔离,种类,接触,隔离：蓝色,飞沫,隔离：粉红色,空气,隔离：黄色,接触传播的隔离预防,疾病,多重耐药菌,HIV,、,HBV,鼠疫,伤寒,痢疾,狂犬病,病人隔离,应限制患者的活动范围,应减少转运,如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染,医务人员,戴手套,隔离衣（大面积接触）,手卫生,飞沫传播的隔离预防,疾病,白喉,百日咳,病毒性腮腺炎,脑膜炎,病人隔离,单间,相同病菌同一间,限制活动,1,米以上,消毒,医务人员,口罩,隔离衣,手套,空气传播的隔离预防,疾病,开放性肺结核,水痘,麻疹,病人隔离,单间,相同病菌同一间,限制活动范围,戴外科口罩,消毒,医务人员,医用防护口罩,帽子,隔离衣,手套,医务人员的感染控制,人员要求：,1.,上班时应着装整洁（清洁、平整、合身），不穿响底鞋，不留长指（趾）甲，不涂指（趾）甲油。不戴首饰（戒指、手圈、吊耳环）。,2.,为病人作检查或治疗前，应戴工作帽、口罩，清洁洗手。,3.,持续性治疗检查、护理病人时，每接触一位病人前后，用抗菌洗手液,和流动水洗手，,或用快速抗菌消毒剂揉搓双手。,4.,凡进入治疗室、注射室医务人员必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入,;,进入手术室新生儿室等按规定更衣。,5.,所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。,6,、会议室、食堂不能穿工作服。,环境感染控制,1.,当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地，清除地面的污秽和部分病原微生物。,2.,当地面受到病原菌污染时，用含有效氯的,500mg/L,消毒液拖地或喷洒地面,。,常用空气消毒方法,通风换气,紫外线灯照射,循环风空气消毒机,层流压差,空气消毒,紫外线灯消毒：,紫外线照射对人的眼睛、皮肤有一定伤害，使用时眼睛不能直视，也不能直接照射人的皮肤,.,循环风紫外线空气消毒机消毒,:,可以人机共存。,做好记录与监测,各类用品表面消毒,1.,病房内桌子、椅子、床头柜用清洁的湿抹布檫拭。,2.,当用品表面受到病原菌的污染时，必须进行严格的消毒处理，用含有效氯,250,500mg/L,消毒液擦拭或喷洒室内各种物品表面。,3.,各诊室诊疗桌、诊疗椅等每天清洁，被血液、体液污染后应 用含有效氯,2000,5000mg/L,消毒液及时进行擦拭消毒处理。,4.,接触病人皮肤的布类、诊疗巾应做到一人一用一消毒,一般诊疗用品消毒要求,接触病人皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、保持清洁；听诊器若有污染应在清洁的基础上用,75%,乙醇或快速手消毒剂进行擦拭消毒,；,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效氯,2000mg/L,的消毒液浸泡,30,分钟后再清洗干净，晾干备用；,腋下体温表用后在清洁的基础上用使用含有效氯,500mg/L30,分钟后再清洗干净，擦干，清洁干燥保存备用,通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具清洁与消毒方法：使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、氧气面罩、麻醉机的螺纹管、胃肠减压器、吸引器、吸引瓶在清洁的基础上，耐高温的管道采用压力蒸汽灭菌。不耐高温的部分可在清洁后用含氯消毒剂,500mg/L,浸泡,30min,后,.,清水冲洗晾干，清洁干燥封闭保存备用。,抹布、拖帕的消毒,1,.,抹布：,治疗室、换药室、办公室等抹布分别使用，不得混用。用后,500mg/L,含氯消毒剂浸泡,30min,后，用清水洗净，晾干备用。,2.,拖帕：,治疗室、换药室、办公室、走廊用清水冲洗，悬挂晾干备用；治疗室、换药室、办公室、走廊地面有血迹、分泌物、排泄物时，先用,2000mg/L,含氯消毒剂适量倒在污染地面,30min,后，用拖帕拖干净，拖帕用,2000mg/L,含氯消毒剂浸泡,30min,后，用清水洗净，晾干备用。,无菌物品管理,1.,碘酒、酒精等消毒液应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次。,2.,取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。,3.,无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品均在有效期内，过期物品应重新消毒灭菌。,4.,一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内,。,无菌技术,无菌技术的定义,指在医疗、护理操作中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。,1.,医务人员必须严格执行无菌操作规程，注射或静脉穿刺前后清洁双手或速干手消毒液消毒。医务人员的手每季度监测一次,，细菌总数不得超过,10cfu/cm,2,/,。,2.,抽出的药液、开启的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过,2,小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过,24,小时不得使用。,3.,注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。,4.,皮肤消毒面积不少于,5cm,5cm,用无菌棉签浸润含有效碘,5000mg/L,碘伏，直接涂擦注射部位两次，由内向外缓慢旋转，待半干燥即可注射。,识别无菌包：,有效期、包装是否破损、灭菌标识是否合格、包内物品是否整洁,六、医疗废物管理,感染性废物,损伤性废物,病理性废物,药物性废物,化学性废物,被体液、血液、排泄物污染的物品,使用后一次性医疗用品,/,器械,废弃标本、培养基、血液、血清,隔离病人生活垃圾,感染性废物,携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。,80,医用针头、缝合针,手术刀、备皮刀,载玻片、玻璃试管等,损伤性废物,能够刺伤或者割伤人体的废弃的医学锐器。,81,玻璃安瓿,损伤性废物,82,废弃的人体组织器官,实验动物组织、尸体,废弃的人体组织、病理蜡片,病理性废物,83,废弃的一般性药物,废弃的细胞毒性和遗传毒性药物,废弃的疫苗、血液制品,药物性废物,84,影像室、实验室废弃的化学制剂,废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂,废弃的汞血压计、汞温度计,化学性废物,85,废弃的各种玻璃输液瓶,废弃小药瓶,可回收物品,下列物品不属于医疗废物,86,废弃的塑料输液软袋,/,瓶,可回收物品,下列物品不属于医疗废物,87,擦手纸等生活废弃物,各种物品的外包装,生活垃圾,下列物品不属于医疗废物,医疗废物处理,科室做好医疗废物袋管理，专袋专用，禁止盛装其它物品。,科室应做好医疗废物的登记，科室与保洁人员签字确认后方可收集。,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,条例规定,“,在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录,”,。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例中规定,“,在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性,”,。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,谢谢大家,