正确预防破伤风

,破伤风的正确预防,目录,1,2,破伤风的概述,破伤风的预防,破伤风的概述,破伤风定义,破伤风病原学,破伤风临床学,定 义,流行病学,分 布,生存特性,致病机理,潜伏期,临床特征,感染途径,破伤风的定义,定 义,:,流行病学：,破伤风杆菌侵入人体伤口,，,产生毒素而引起阵发性肌阵挛的,一种,急性特异性外科,感染。,破伤风杆菌,是,G+,梭状芽胞杆菌,，,为专性厌氧菌,。,发达国家发病率很低，美国破伤风发病率为,0.16/100,万人,由于漏报严重，目前中国破伤风的真正发病水平不太清楚,WHO,估测中国破伤风发病例数每年为,1.2,万例。,2008,年全球报告破伤风,16,628,例，但实际可能接近每年,50-100,万例。,WHO:,在缺乏医学干预环,境,下,，,破伤风病例病死率约,，,即使经过综合措施积极治疗，估计该病病死率在全球范围仍高达,30%-50%,。,易感人群：,全人群易感,破伤风的定义,感染途径：,主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见是外伤、烧烫伤，不洁接生的新生儿，手术器械消毒不严也较为常见。,外伤,烧伤,不洁接生,产褥热,耳道感染,手术器械消毒不严,肠道感染,拔牙,破伤风病原学,分 布：,在自然界分布,甚广,，灰尘、土壤、人或动物的粪便中均可发现它的存在,。,破伤风病原学,生存特性：,芽胞体在污染土壤中可生存,数十年,，能耐煮沸,40,50,分钟，一般消毒液,难以杀灭,；,本菌增殖体抵抗力不强，一般消毒剂均能在短时间内将其杀死。,在良好的厌氧条件下（如失活或坏死的组织或不洁的伤口），,休眠的芽胞可转变为有活性,、可产生毒素的破伤风梭菌。,对青霉素、甲硝唑等敏感。,致病机理：,破伤风临床学,破伤风梭菌最重要的毒素是,高毒力破伤风痉挛毒素,，该毒素可阻断中枢神经系统的抑制性神经递质，引起破伤风典型的,肌肉强直和痉挛,。破伤风痉挛毒素是已知最强的毒物之一（估计最小人体致死剂量为,2.5ng/kg,）。,细菌仅在,局部繁殖,、不能侵入其他部位,潜伏期：,潜伏期约,3,至,21,天,，,中位数,7,天,，,个别短至,1-2,天或者数月，,97%,在,30,天以内。,破伤风临床学,潜伏期,越,短，预后越差,。,（,7,天以内说明病情严重，超过,10,天病情较轻微,）,伤,口越靠近,中枢神经系统发,病越快，死亡率也,较,高。,90,的新生儿破伤风通常在婴儿出生后内发生，平均。,临床特征,分类：,破伤风临床学,前驱症状：,全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。,破伤风临床学,临床特征,全身综合征：,典型症状：,肌肉强直及阵发性痉挛；局部抽搐90%以上起始信号：咀嚼肌痉挛或牙关紧闭、,张口困难,；面部肌肉强直表现,苦笑状,；背部及腹部肌肉触之坚硬，呈,角弓反张；,咽肌痉挛，吞咽困难；喉肌、隔肌和肋间肌痉挛、呼吸困难，出现窒息、紫绀；四肢肌肉,-,肩部内收、肘部腕部弯曲。,破伤风临床学,临床特征,全身综合征：,重症表现：,发生自主神经系统紊乱，特别是老年人出现高血压及低血压、面部潮红、大汗淋漓、,心动过速、心律不齐、体温极度升高等；各种肌肉强烈痉挛的并发症：肌断裂、骨折。,膈肌受影响：发作时缺氧、呼吸暂停；出现尿潴留等并发症出现。预后不良。,上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常提示病情严重。,新生儿：,新生儿破伤风全身性痉挛最常见，导致无法吸食或者喂奶、哭喊过多等。,破伤风的诊断：,主要根据临床特征进行诊断,，不依赖于实验室确诊。,破伤风临床学,新生儿破伤风确诊病例的定义是婴儿在出生第天内有正常的吸食和哭闹能力，但在之间丧失了这种能力，并出现僵硬或痉挛现象。,至少有以下特征之一：,牙关紧闭,-,张口困难强烈提示,，,可通过刺激咽喉壁引发；肌肉挛缩疼痛。虽然该定义需要损伤或创伤史，但是破伤风也可发生在无特殊创伤或损伤史的病例中。,破伤风的治疗总则：,破伤风临床学,暴露前预防,暴露后预防,预防误区,预防策略,破伤风的预防,总 则,目的,预防原理,适宜人群,适宜人群,注意事项,预防误区,免疫效果,预防处置,目 的：,总 则,实现全球消灭破伤风；,预防原理：,人体对破伤风没有自然获得性免疫力。,只能通过主动或被动免疫来获得，破伤风痊愈后不能获得免疫力。,极少量的破伤风毒素就足以致病，但不足以刺激抗体产生。,母亲的破伤风抗体可以通过胎盘传给婴儿，从而保护婴儿。因此，按照免疫程序对母亲开展充分的免疫接种可以保护新生儿。,唯一可以用疫苗预防的非传染性疾病。,免疫效果：,总 则,中和试验或改良酶联免疫吸附试验：抗体浓度超过,0.01UI/ml,有保护作用。,标准酶联免疫吸附试验：抗体浓度至少达到,0.10.2UI/ml,才定义为有保护作用。,第,1,剂疫苗接种后保护作用尚不完全。,第,2,剂后,24,周，抗破伤风抗体平均水平通常超过保护阈值。然而疫苗接种后,1,年，不受保护的接种者的百分比可增至,20%,，平均滴度可降至保护阈值。,第,3,剂接种可在几乎全部接种者中诱生保护性免疫力。,依据,WHO,规定,接种的破伤风疫苗效价应不低于每剂,40IU,。,暴露前预防,适宜人群,:,全人群均可使用，尤其是发生创伤机会较多的高危人群,军人,学生,育龄期妇女、孕妇,建筑工人,野外工程作业人员,户外运动爱好等。,预防策略：,总 则,主动免疫即一级预防：,是指将,破伤风类毒素,（,TT,）,接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。一旦完成一级预防，作为患者伤前及伤后的预防性接种而再次加强后很快就能产生保护性抗体且,免疫保护持续时间长达,10,年以上。,暴露前预防,欧林生物,精制吸附破伤风疫苗,暴露前预防,注射方法,:,每次接种剂量为,0.5ml,暴露前预防,儿童免疫,:,TTCV,第一剂,第二剂,第三剂,基础免疫,接种时间,3,月龄,4,月龄,5,月龄,疫苗品种,百白破,百白破,百白破,加强免疫,接种时间,18-24,月龄,6,岁,18,岁前,疫苗品种,百白破,白破,6,岁接种,DTaP,6,岁接种,DT,暴露前预防,青少年及成人预防,:,儿童期未接种过,TTCV,，则间隔合适的时间完成,TTCV,全程接种,第一剂,第二剂,第三剂,第,4,剂,接种时间,0,月,1,月,7-12,月,5-10,年加强,暴露前预防,特殊人群的预防,:,TTCV,可接种免疫缺陷人群，包括感染者、器官移植大量使用免疫抑制剂、肿瘤患,者大量放化疗期间、慢性肾功能衰竭透析者、长期使用免疫抑制剂或激素者等。但是免疫,反应低于免疫正常人群。,TTCV,对孕妇是安全的,没有证据表明妊娠期间接种,TTCV,会导致不良妊娠结果或对胎儿有,危险。建议孕妇接种疫苗作为预防,MNT,的策略,。,暴露前预防,孕妇及育龄妇女预防,:,接种时年龄组,免疫史,孕期免疫接种程序,备注,儿童期,全程,无需接种,无需接种,青春期,/,成年期,全程,无需接种,无需接种,孕期,非全程免疫或,免疫史不详,第,1,剂,第,2,剂,第,3,剂,第,4,剂,最好接种破伤风减量白喉疫苗,孕期,0,天,与第,1,剂次,至少间隔,4,周最晚生产前,2,周,与第,2,剂次至少间隔,6,个月,1,年后或下次怀孕前,暴露前预防,免疫功能低下者预防,:,患者,第一针,第二针,第三针,第四针,备注,免,疫,功,能,低,下,者,HIV,感染者及,AIDS,患者,第,0,天,1,个月后,7,个月后,35,年,有感染倾向患者均使用,TIG,干细胞及器官,移植术后患者,移植后,12,个月,移植后,14,个月,移植后,24,个月,10,年,7,岁以下儿童接种,3,剂次,DTaP,或,DT,7,岁或,7,岁以上儿童及成人接种,3,剂次,Td,慢性肾功能,不全患者,第,0,天,1,个月后,7,个月后,10,年,加强免疫,10,年,/,次,暴露后预防,适宜人群,:,创伤后的所有人群应根据破伤风疫苗免疫史及伤口情况立即进行应急接种破伤风疫苗或破伤风被动免疫制剂以期获得有效的抗体免疫保护，预防、减少破伤风发病。,有开放性损伤的外伤病人：尤其是,外伤、磨伤、划伤、擦伤；,开放性骨折；,动物咬伤（犬伤、猫咬伤、鼠咬伤、人咬伤）；,烧烫伤、冻伤；,细小的伤口如：铁钉刺伤；,耳部感染、肛周脓肿、牙龈发炎、纹身、注射吸毒等；,堕胎、不洁分娩等；,暴露后预防,预防处置,:,暴露后预防,伤口分类,:,分 类,特 征,清洁伤口,细菌定植较少的区域且伤后立即处理的简单伤口（刀割伤）,不洁伤口,细菌定植较多的区域（腋窝、腹股沟及会阴）,6,小时的简单伤口（感染机会增加）,污染伤口,被污物、粘土、有机泥土、粪便污染的伤口；,动物或人咬伤,、冻伤、火器伤、烧烫伤；,已感染伤口、含有坏死组织的伤口。,暴露后预防,伤口处置原则,:,清除毒素来源,尽快查明感染的创伤；,进行外科处理伤口规范处理是最好的预防办法；,最大可能消除残留细菌；,消除形成缺氧及感染的环境,三级预防即对症处理：,清创、抗感染、营养支持等。,暴露后预防,伤口处置方法,:,清除伤口内的脓汁、异物、坏死组织及痂皮,对创口深、创口小的要扩创,，3%H2O2或 1%高锰酸钾消毒,伤口冲洗：尽早实施，,高压冲洗,（,42-84kpa,）以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折、应保障不少于,1000ml,的冲洗量。,伤口处理或缝合时剪除毛发，存在失活组织的创面应该敞开。,未接受破伤风免疫、存在高风险而延迟转运的应考虑给予青霉素类抗生素口服。,暴露后预防,暴露后预防,暴露后预防,被动免疫制剂的应用,:,即二级预防,:,是采用人工的方法向机体内输入由他人或动物产生的免疫效应物，使机体立即获得免疫力，从而达到防治某种疾病的目的。,其特点是,产生效应快，输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，,常用的有两种制剂：,破伤风抗毒素（,TAT,）和破伤风免疫球蛋白（,TIG,），,前者需要皮试，后者不需做皮试。,对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防，但也应,同时,开始,破伤风类毒素（,TT,）预防注射,，以获得持久免疫,。,被动免疫制剂,只能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外毒素，对于破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素均无影响。,暴露后预防,被动免疫制剂的应用,:,TAT,通常为破伤风类毒素免疫的马血浆，经酶消化和盐析等工艺制成，因而过敏性反应,为其通常的不良反应，据国内外有关资料统计，其过敏率为,530%,，约有,1/10000,致死率。,TAT,脱敏注射过程中约,14.1%,的患者发生过敏，,1.2%,发生过敏性休克,。,多次注射，效果越差。,美国等一些发达国家已很少应用。但因其价格便宜在发展中国家仍广泛应用。,暴露后预防,被动免疫制剂的应用,:,TIG,制备复杂、价格相对较高，但是具有使用安全、临床易操作性、过敏反应发生率低（文献报道约为,0.2%,）、中和毒素作用强等优点。保护预防作用持续时间比,TAT,长,因此,TIG,在单独发挥被动免疫、被动,主动保护作用优于,TAT,，值得推荐使用，这也是国际上普遍采用,TIG,代替,TAT,的原因。,暴露后预防,被动免疫制剂的应用,:,被动免疫其免疫作用维持时间较短，,TAT,约为,2-4,天，,TIG,约,2-3,周。此后抗体水平下降，身体不再受到保护。因此，应用一次破伤风抗毒素或免疫球蛋白，并不能带来持久免疫力。,暴露后预防,被动免疫制剂的适用人群,:,暴露后预防,被动免疫制剂的应用,:,TIG,：成人用量为,250500 U,，臀部肌肉注射；,TAT,：成人用量为,1 5003 000 U/,次,，注射前需将,1 500 U TAT,用,10 ml,灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。,如果无条件接种,TIG,而,TAT,皮试阳性必须进行二级预防时，可采用,TAT,脱敏注射，即,1 500 U TAT,等分为,4,份。,第一次注射,10,倍稀释的,TAT 0.2 ml,，观察如无反应可第二次注射,0.4 ml,，如仍无反应可第三次注射,0.8 ml,，第三次注