SL合并感染leilinppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SL合并感染leilin课件,1、纪律是管理关系的形式。阿法纳西耶夫,2、改革如果不讲纪律，就难以成功。,3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。,4、学校没有纪律便如磨房里没有水。夸美纽斯,5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。陈鹤琴,SL合并感染leilin课件SL合并感染leilin课件1、纪律是管理关系的形式。阿法纳西耶夫,2、改革如果不讲纪律，就难以成功。,3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。,4、学校没有纪律便如磨房里没有水。夸美纽斯,5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。陈鹤琴SLE合并感染SLESLE是累及多系统、多脏器并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，男女比例为1:79。,SLE体系中存在多种免疫异常,补体 C3.C4.C9降低,中性粒细胞 趋化活性降低,吞噬活性降低,氧化代谢降低,抗体 对细菌抗原的抗体反应可能有改变,淋巴细胞 CD8+T淋巴细胞数量和功能均降低,B淋巴细胞超反应性（多克隆）,NK细胞活性降低,临床观察,对象：,371,例,SLE,患者,方法：前瞻性队列研究，随访,1,年,结果,:,感染发生率：,56.8%,感染部位：呼吸道，皮肤粘膜最常见,66.0%,病原体：细菌,56.0%,最主要,病毒,29.9%,，真菌,12.3%,亦常见,寄生虫,1.8%,并发感染是一年内,SLE,的主要死因,68.5%,SLE,并发感染,感染特点：,难治性条件致病菌明显增多,如,MRSA,，克雷伯菌属，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，非结核分枝杆菌,多次感染,46.9%,和混合感染,37.4%,常见,多次感染后极易发生混合感染,混合感染死亡率,36.7%,较单一感染,6.1%,高,SLE,并发感染,感染发生率：,39.9%,其中医院感染占,48.3%,感染部位：血液，呼吸道和泌尿道多见,77.5%,病原体：,G-,杆菌,40.4%,最常见,G+,球菌,30.5%,真菌,18.5%,SLE,并发感染,细菌多重耐药率高,耐至少3种抗菌药：G-菌89.1%,G+菌73.1%,耐至少5种抗菌药：G-菌59.4%,G+菌48.1%,感染后表现：,50%患者无症状，40%体温正常或仅有低热,50%患者周围血WBC正常，,65%患者G增高,SLE,并发医院感染,一项对,SLE,并发医院感染研究显示：,医院感染发生率：,36.4%,感染部位：呼吸道，泌尿道，皮肤最常见,病原体：,G-66.05%,以大肠埃希氏菌，铜绿 假单胞菌，产碱假单胞菌，肺炎克雷伯菌为多,G+17.7%,葡萄球菌为主,真菌,16.3%,，以白色念珠菌为多,结核病,7.7%,SLE,并发医院感染,另一项研究显示：,医院感染发生率：,29.6%,感染部位：呼吸道最多,34.3%,其次是泌尿道和肠道,病原体：,G-,杆菌,54.8%,以肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌为多,G+,球菌,35.5%,真菌,19.4%,并发医院感染的,SLE,平均住院日长，费用大，死亡率高,SLE,并发感染,SLE,并发肺部感染,SLE,肺部表现,细菌感染,结核感染,真菌感染,痰培养、纤支镜,BAL,培养,CT,引导下肺部病灶穿刺活检,+,组织病理,青霉素,青霉素,：主要针对,G,球菌，对少数,G,-,菌亦有效,抗酶青霉素类,：抗菌谱与青霉素相仿,但抗菌作用较差,对青霉素酶稳定,主要适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌,(,甲氧西林耐药者除外,),广谱青霉素类,：抗菌谱较青霉素为广,对部分,G,-,杆菌亦具有抗菌活性,头孢菌素,第一代头孢菌素：需氧,G,球菌,少数,G-,杆菌有一定抗菌活性,(,头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄,),第二代头孢菌素：对,G,菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对,G-,菌的作用明显比第一代头孢菌素强,(,头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安,),第三代头孢菌素：对,G-,杆菌有强大的抗菌活性,(,头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他定、头孢哌酮,),第四代头孢菌素：头孢吡肟,(,马斯平,),对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，对染色体及质粒介导的,内酰胺酶的耐受性好，杀菌作用更迅速。,注意,第,1,4,代头孢菌素的抗菌谱各有特点。第,4,代头孢菌素对于,G,+,球菌的作用不如第,1,代和第,2,代头孢菌素；,第,1,4,代头孢菌素均不能用于产,ESBLs,细菌感染的治疗；,一般而言，抗菌谱愈广，发生二重感染的几率也愈大；,所有的广谱头孢菌素均可因抑制肠道细菌而使维生素,K,的合成减少而影响凝血功能。,氨基糖苷类,共同特点：,水溶性好，性质稳定抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧,G,-,杆菌均具良好抗菌活性,对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成,细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,具有不程度的肾毒性和耳毒性,胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出,大环内酯类,抗菌作用,:,需氧,G,+,菌和厌氧球菌。对支原体属、衣 原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。,新红霉素,（罗红霉素、克拉霉素、,阿齐霉素,）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓度比进一步增大,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似,厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感。,喹诺酮类,抗菌谱广,尤其对,G,-,杆菌抗菌活性高,对分支杆菌及支原体、衣原体有效,大多品种系口服制剂,半衰期相对较长,体内分布广,在组织中药物浓度高，可有效达到抑菌或杀菌水平,不良反应,:,消化道反应,中枢神经系统反应,:,可发生抽搐、复视,精神系统改变,:,幻觉、幻视,溶血,喹诺酮类药物的不合理应用,（,1,）应用于既往有,CNS,感染和有癫痫病史的病人 （,2,）应用于儿童、孕妇和哺乳期妇女 （,3,）作为一线抗结核病药物 （,4,）与利福平等酶促剂同时应用 （,5,）与茶碱、咖啡因和口服抗凝药等同时应用,（,6,）与含铝盐和镁盐的制酸剂和非甾醇类抗炎剂合用,碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯类抗生素,：,对各种,G,球菌、,G,-,杆菌及多数厌氧菌具强大抗菌活性,(,亚胺培南、帕尼培南,),注意,（,1,）仅在无药可用时才想到应用这类药物。其实，在临床遇到的重症感染的病人，尤其是怀疑存在产超广谱酶（,ESBLs,）的细菌引起的感染时应当及时“重锤猛击”，以便挽救病人的生命。（,2,）应用于天然对这类药物耐药的细菌，如嗜麦芽窄食假单胞菌、粪肠球菌和真菌等。,（,3,）不加区别地应用各种不同的碳青霉烯类,药物（泰能、美平和克倍宁）。,（,4,）企图常规地替代第三代头孢菌素，以解,决第 三代头孢菌素耐药问题。,国外有学者研究了在医院内常规应用泰能来替代第三代头孢菌素,6,个月后，该医院内分离出的细菌对第三代头孢菌素的敏感性虽有改善，但出现了耐泰能菌株增多的现象。,相互作用,抗菌药物分为四大类：,1.,繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；,2.,静止期杀菌剂如氨基糖甙类；,3.,快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；,4.,慢速抑菌剂如磺胺药。,1+2,协同，,2+3,累加或协同，,3+4,累加，,1+3,拮抗（,3,迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态），,1+4,累加。,其他,甲硝唑和替硝唑,:,对,G,+,和,G,-,厌氧菌有极强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素，仅次于亚胺培南,厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫、蓝氏贾第鞭毛虫有效。,万古霉素和去甲万古霉素,:,属糖肽类抗生素,适用于耐药,G,+,菌所致的严重感染,特别是甲氧西林耐药金葡菌或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致的感染,也可用于对青霉素过敏患者的严重,G,+,菌感染。,SLE,并发感染,合并肺部真菌感染诊断：,重视临床系统评估,典型者有拉丝痰，曲霉诊断较困难。多次痰标本涂片找到真菌孢子和菌丝，合格痰培养,3,次阳性。,发热者应,常规做胸片和,CT,或,HRCT,检查。若,胸部影像学出现渗出病变，应作鉴别诊断（细菌性、结核、,SLE,肺部表现），广谱抗生素治疗,47,天无效者应警惕肺部真菌感染,可给予经验性抗真菌治疗。纤支镜检查和支气管肺泡灌洗液找真菌或培养，必要时病灶活检作组织病理学检查及真菌培养可明确诊断。（念珠菌、曲霉）,治疗,病情稳定、未用过唑类治疗、已知为白色念珠菌、近平滑念珠菌或热带念珠菌感染,-,首选,氟康唑,。肾脏或多脏器损害、合用肾毒性药物时,-,选用卡泊芬净优于,两性霉素,B,。,病情不稳定、有唑类治疗史、念珠菌种类不明的患者,-,首选两性霉素,B,或,卡泊芬净,。葡萄牙念珠菌,-,氟康唑,400mg/d,。曲霉首选,两性霉素,B,，也可用伊曲康唑和伏立康唑。,SLE,并发感染,SLE,原发病较为稳定，但仍不明原因发热者应警惕结核感染的可能性。特别是肺外结核,临床表现多样性,且很不典型。应注意深部淋巴结核、肝脾结核、泌尿生殖系统结核和血型播散性结核和脊柱结核在,FUO,中占相当比例,。特别是大剂量激素冲击治疗者，注意肝脾变化和胸片复查和胸部,CT,检查，注意磨玻璃样变化和粟粒样改变。,血沉、,CRP,、,PPD,试验，,ELISPOT,检测,r-,干扰素阳性细胞数量（特异性,9095%,）。,谢谢！,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,