机体氧供需平衡监测及临床意义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机体氧供需平衡监测及临床意义,11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。查埃利奥特,12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。马卡连柯(名言网),13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。马卡连柯,14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。列宁 摘自名言网,15、机会是不守纪律的。雨果,机体氧供需平衡监测及临床意义机体氧供需平衡监测及临床意义11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。查埃利奥特,12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。马卡连柯(名言网),13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。马卡连柯,14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。列宁 摘自名言网,15、机会是不守纪律的。雨果机体氧供需平衡监测及临床意义北京大学第一医院麻醉科,许 幸一，氧供需平衡是1，麻醉管理的基本目标,2，危重病人治疗中的重要问题之一,Q,Ca,Q,Cv,器官的氧代谢,动脉端,静脉端,机体或器官,二，有关氧供氧耗的概念,1，氧供（,DO,2,）：,流量,动脉氧含量,DO,2,COCaO,2,10,CaO,2,=(Hb1.38SaO,2,+0.0031PaO,2,),可简化：,DO,2,CO1.38HbSaO,2,10,正常值：600,ml/min,DO,2,与四个因素有关：,CO、Hb、SaO,2,、PaO,2,2，氧耗（,VO,2,）,VO,2,=,动脉端氧供静脉端氧供,不考虑物理性溶解在血中的氧，可简化为：,VO,2,CO1.38Hb(SaO,2,-SvO,2,)10,正常值：250,ml/min,3，灌流：心输出量、器官血流量,4，氧摄取率（,oxygen extraction ratio,OER）,OER=VO,2,/DO,2,=CO1.38Hb(SaO,2,-SvO,2,)10/CO1.38HbSaO,2,10=,(SaO,2,-SvO,2,)/SaO,2,正常值：2332,5，混合静脉氧饱和度（,SvO,2,）,反映整个机体的氧利用程度,正常值：6877,增高：氧利用低下、奢侈灌注,降低：氧利用过度、灌注不足,三，氧供与氧耗的关系,1，生理性：非依赖关系,2，病理性：依赖性关系,3，,DO,2critical,的概念,乳酸水平开始升高时的,DO,2,值,动物实验,DO,2crit,：810ml/kg/min,或300-380,ml/m,2,/min,四，机体氧合（灌流）的监测指标,1，尿量,2，血乳酸浓度（2,mEq/L）,3，,胃粘膜内,pHi,4，PvCO,2,5，,pH(a-v),差值,6，混合静脉氧饱和度,7，近红外谱仪监测肌肉、脑组织的氧合、还原血红蛋白,8，,EtCO2,五，氧债与临床预后,1，氧债（,oxygen debt）,DO,2,不能满足机体氧耗的需要，产生负氧平衡，其积累称为氧债。,2，氧债的发生因素,（1）代谢增加,（2）,DO,2,下降：心衰、贫血、脱水、创伤等,3，氧债的测定,氧债实际（测定）耗氧量所需耗氧量,所需耗氧量受温度和麻醉因素影响，应进行校正,VO,2,(,温度校正)=,VO,2,10,-0.036667(98.6-T),T,为病人的中心温度（,Fahrenheit）,麻醉校正：,VO,2,10kg,0.72,正常者,乳酸增高,乳酸正常,ARDS,败血症,VO2,DO2,critical,DO2,机体的在正常时和异常时的氧供需关系,（非）依赖性,使,VO2,意味改善,氧供,氧耗,L/min/m2,VO2,L/min/m2,VO2,L/m2,氧债,0,0,时间,氧债的发生：实际氧供所需氧耗,氧供氧耗,失血性休克犬,氧债,140,ml/kg:,全部死亡,253名高危手术病人观察48小时的预后,CIDO,2,VO,2,氧债,存活无器官功能障碍 高高高最少，短,存活有器官功能障碍中中中次少，中,死亡低低低多，持续,6，氧债的病理机制,触发瀑布效应,花生四烯酸,前列腺素,白三烯,组胺,5-,HT,补体,TNF,细胞胺,氧自由基,毛细血管通透性增高、器官衰竭,氧债,六，指导临床治疗,输血：9,g%Hb,输液：,PCWP=4.5L/min/m,2,DO,2,=600ml/min/m,2,VO,2,=170ml/min/m,2,提高氧供的方法,Hb,SaO,2,PaO,2,CO,HR,SV,50-100bpm,心肌收缩力,前负荷,后负荷,12,mmHg,PCWP,2.5,Cardiac Index,血管活性药物对心功能曲线的影响,1,2,3,4,5,6,12,强心药,13,扩管药,14,扩管药过量,15,强心+扩管,16,利尿药,0,20%,40%,60%,80%,100%,0-8.5,9.0-12.9,13.0-16.9,17.0-20.9,21.0-24.9,25.0+,Oxygen Delivery (mL/min/kg),%,Mortality,Tuchsmidt J,Fried J,Astiz M,Rackow E.,提高心排量和氧供可以改善感染性休克的预后,.,Chest,1992;102:216-220.,血管活性药物的作用受体特异性,Agent,1,2,1,2Dopa,Dobutamine,+0,Dopamine,+/+?+,Epinephrine,+0,Norepinephrine,+/+0 0,Phenylephrine,+/+?0 0,心脏受体,主要有,1 受体，激动后,正性变时、变力、变传导,2,激动,心率、心肌收缩力增加,激动突触后,1,受体,心肌收缩力增加,心率不变,突触前,2,受体因交感神经末梢释放的,Ne,激动，抑制进一步的交感释放,Dopamine,增加心肌收缩力和,SVR,有利于内脏灌流、利尿（激动,dopa,受体）,1-3,g/kg/min-,dopa,受体,3-10,g/kg/min,B,受体,10,g/kg/min,a,受体,增加心率，心动过速,增加,Pcwp,（,收缩肺血管）,Dobutamine,与多巴胺比较，有更强的正性肌力作用（增加心排血量）和较少引起心律失常,有较弱的,2,扩张血管作用,用药超过,72 hrs,会产生药物耐受性,Dobutamine vs Dopamine,Vincent et al.,1987,比较,dobutamine,和,dopamine，,在6,g/,kg/minin,，24 dogs,内毒素休克.,dobutamine,有明显提高心排血量的作用,当以输液量使,Pcwp,保持恒定时，,dobutamine,所需液量多,(109/kg,vs,71 ml/kg),Dobutamine,使,SV,提高较多(39.6,vs,21 ml),以及,VO2(194,vs,144 ml/min).,Anesth,&,Analg,87;66:565-71.,在心源性休克病人、严重的,CHF,病人也得到同样结果,Phenylephrine,1,受体激动药，增加,SVR&BP.,可以增加心肌收缩力,&C.O.,Yamazaki,(1982),观察了,7,个高动力休克病人，以,8,个心脏病人为对照,.,以输注,70,g/min,升高,SBP30 mm Hg.,在休克病人,CI,SI,BP,CVP&HR,皆增加,在心脏病人,BP,HR,&SVR,增加，但,CI&SI,下降,Dasta,(1993),治疗了,7,名高动力非休克,SICU,病人,(0.5-8,g/kg/min)，3 h。DO2 and,hemodynamics,降低,15%,VO2,除在1名病人外也都下降。,Norepinephrine,发现对多巴胺或多巴酚丁胺无反应的病人可以改善血流动力学,所有研究发现,MAP,升高而,HR,不变，或略增加,CI,增高或不变,Pcwp,不增加.,有7个研究观察了尿量,4,个发现增加,1,个没有变化,2,个发现效应变异较大,没有研究发现尿量减少或引起,ARF.,Martin et al.,比较,NE,和,dopamine,在,32,高动力休克病人在液体治疗中的作用，为前瞻性、双盲、随机分组研究,病人接受,DOPA(2.5-25,g/kg/min),或,NE(0.5-,5,g/min),以达到下面的目标:,SVRI,1100 dynes/m2/cm5,DO2,550 ml/min/m2,MAP,80 mm Hg,VO2,150 mL/min/m2,CI,4 L/min/m2,Dopamine,仅在 5/16,patients(31%),而,NE,是,15/16(93%),10 of 11,病人对,DOPA,没有反应而对,NE,治疗有反应.,没有发现,NE,对尿量的明显影响，但研究只持续6,h,.,Chest 1993;103:1826-31.,Epinephrine,通常当,dopamine/,dobutamine,无效时使用,Miran,et al.,观察了,18,个感染性休克病人,平均年龄 64,.,剂量,3-18,g/min,HR,MAP,CI,LVSWI,SVI,VO2,and DO2,增加.,Pcwp,mean PAP,and SVRI,没有明显变化,Crit,Care Med 1993;21(1):70-77.,McKenzie et al.,治疗,13,名低容量感染性休克病人，剂量为,0.005-0.42(mean 0.16),g/kg/min，,使,C.I.4.5,and DO2 600 ml/min/m2.,结果,MAP,CI,LVSWI,和,DO2,皆增加。,SVR,VO2,不变,O2ER,下降。54%的病人死亡。,Intensive Care Med 1991;17:36-39.,在,14,名对,dopamine、dobutamine,、,输液没有反应的病人,以,PAC,诊断,RV,衰竭,epinephrine(0.1 to 1,g/kg/min),可以改善,RV,收缩性.,MAP,CI,SVI,增加。,Pcwp,SVR,&HR,没有变化。死亡率为,64%。,Intensive Care Med 1997;23:664-670.,强心治疗,目标：增加心肌收缩力，但没有明显的心率增快和心律失常。,措施：1）扩容-,Frank-Starling,2）dobutamine+dopamime(1-5,g/kg/min,),Ne,或,Epi,3）,硝普钠或硝酸甘油,4）磷酸二酯酶,III,抑制药,5）利尿药,THE END,谢谢！,61,、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。,CocoChanel,62,、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。,刘向,63,、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。,孔丘,64,、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。,海贝尔,65,、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。,杰纳勒尔,乔治,S,巴顿,