医院全面质量管理讲义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院全面质量管理,扬州洪泉医院,陈国清,质量与安全是医院的生命线,！,医疗行业的性质决定（生命不可复性）,社会稳定、和谐、发展的保障,医院生存、发展、强大的必须,医务人员生存、发展的基础,-,性命相托、责职所在！,选择了这个职业，就得学会付出、就得学会谦让；,就得学会规范做事、就得学会礼貌做人！,医院质量特性,长期性！,任务艰巨性！,缺陷必然性！,技术无止境！,服务无止境！,缺陷零容忍！,质量与安全管理,最大的成本投入！,最小的效益产出！,最难的管理体系！,最吃力不讨好的工作！,但，,医院和医生是最大获益者！,是百姓的福音！,质量、安全-生命线,生命线强大吗？,生命线可靠吗？,生命线有保障吗？,生命线得到了大家重视了吗？,我们为这条“生命线”做了什么？,我们能为这条“生命线”做什么？,认识意识，高度统一；有效组织，认真落实；,人人有责，全员参与；时时警醒，处处警惕！,谨慎做事，谦虚做人！,全面质量管理框架,全过程：,事先：,准入、培训、流程、硬件、预警等,过程：,环节质量（门诊、急诊、住院、手术、治疗、输血、操作、出院等）,事后,出院病历、事后质量统计、整改、落实,全方位：,基础质量：,三基、三严、带教、培训等,专业质量,专业操作、技能、规范、医疗、护理、院感、后勤、保障等,服务质量,内部、外部,定义：,就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，,目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到,长期成功途径。,两全模式：,全过程、全方位,全面质量管理之事先控制,硬件：建筑、设施、设备,合理的建筑、合理的流程、完善的设施、一流设备！,软件：人员、技术,人员（技术）准入、培训、考核、培养机制、奖惩制度、淘汰机制,流程：流程、程序、规范、制度,规章制度、核心制度、诊疗规范、操作流程（指南、共识）,预警：机制、预案、重点人群、重点科室、重要人物,应急预案、预警机制（超负荷工作、新组建科室、内耗、群体应急事件）,考核：标准、实施、结果、反馈,考核标准、缺陷“零容忍”、内紧外松、露头就抓、抓住不放！,内部考核、员工质量档案！,整改：整改、落实,PDCA循环！,落实在日常工作中！落实在自己的行动上！,全面质量管理之事先控制,质量管理压力系统：惩处机制,质量管理动力系统：奖励机制,质量管理目标：,扶弱、摘尾！,但不忘弘扬正气！,时刻充满正能量！,质量管理要求：严格准入（高标准、高起点,！）,严格要求（,严要求、没情面！）,严肃态度（态度决定高度！）,住院医师之质量事先控制,岗前培训与考核,行为规范、服务规范、抢救流程、规章制度,急救技能、医德医风,院内业务学习与考核,三基、三严培训与考核,专业知识与技能的培训与考核,住院医师规范化培训与考核,院外业务学习,主治医师之质量事先控制,三基、三严培训与考核,院内业务学习,专业知识讲座（指南、专家共识、诊疗常规）,院外的专业学习（进修、培训等）,专业技能与特长的培养,疑难、危重病例治疗专业与技能,管理与带教住院医师,协助副高（科主任）完成质量检查与考核,副主任医师之质量事先控制,三基、三严培训与考核,院内业务学习,专业知识讲座（指南、专家共识、诊疗常规）,院外的专业学习（进修、培训等）,专业技能与特长的培养,专业带组,配合科主任完成质量监控,疑难病例讲座与危重病人抢救技术指导,科主任之质量事先控制,科室建设与布局,科室设施与设备的配置,科室人员结构与配置,科室质量管理体系建设,科室工作流程设计,科室质量管理的监督,疑难、危重病例的抢救与治疗,重点人群的监管：,病人、员工,专科手术与操作,新技术、新项目的开展,专业业务学习,与,讲座,院外学习、进修,专科发展方向规划,员工职业生涯规划,全面质量管理之过程控制,学会选择病人：,谨慎行医学会正确评估病情！,看自己看得好的病，介绍专家看专病！,建好、用好ICU，重（危）患者集中管理！,专科收治！,主要疾病（常见病、多发病）临床路径管理,核心制度,严管重罚,（,缺陷零容忍！,）,建立特殊患者管理预案！,早发现、早干预、早处理！,特殊患者（一）,预后不良：疗效差、预后差,家庭关系复杂：,单亲、离异、独子、单传、孤寡、,五保、残疾、精神异常,、重组家庭,家庭经济困难,诊断不清,久治不愈,不信任者,特殊患者（二）,身份特殊：,政府背景,（局长、村支书、村长、厂长等等）,教师,同行,（药贩子、护士、技师等等）,媒体相关,无主患者,医闹前科,黑社会背景,治疗期望值过高,特殊患者（三）,时间特殊：,新入院,手术前、后,病情转变,群体事件,二次手术的,有创治疗后的,家庭变故的,特殊“患者”（四）,特殊员工：,新毕业的,轮转的,试用的,应聘不稳定的,带情绪上班的,家庭矛盾者,经常出错的（马大哈！）,理论基础太差的,责任心不强的,住院医师之质量过程控制,（一）,新入院患者分钟内完成病史询问、体格检查，并作出初步诊断和处理。,急、危、重症患者应立即处理，并及时向上级医师报告。,按规定时间内完成各项病历文件的书写工作（普通病人小时内完成入院记录；危重病人小时内完成入院记录；首次病程录当班内完成；急诊病人术前完成首次病程录；术后病程录术后第一时间内完成；手术记录当天内完成；危重抢救病人病程录在抢救完成后第一时间内完成；抢救无效患者补记的抢救记录小时内完成）。,病历书写完整、规范，不得缺项。,小时内完成血、尿、粪常规检查，并根据病情尽快完成肝功能、肾功能、超等检查（小时内），手术患者小时内完成输血前检查（定血型、交叉配血、乙肝、凝血功能、胸片、等术前常规检查），急诊手术患者第一时间内完成，及时预约完成特殊检查（、等）。,按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。,住院医师之质量过程控制,（二）,对所管的病人，每天至少上、下午各巡诊一次。对危重病人及白天手术病人晚上至少巡诊一次。,按规定时间和要求完成病程记录（会诊申请、术前讨论、术前小结、转出、转入记录、特殊治疗、病人和（或）家属谈话签字、出院小结、疑难讨论和死亡讨论等医疗活动作好详细记录）。,对自己所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。,诊疗过程中应严格遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止院内感染病例的发生，若有发生，及时填表向院感办报告。,病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交待注意事项。,征求上级医师意见开具住院患者需要的各项医疗文书及证明。,按上级医师的要求，安排并填送手术通知书。,主治医师之质量过程控制,及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。,新入院的病人要在小时内进行首次查房，除对病史和查体的补充外，查房内容还应包括以下内容：诊断与诊断依据、必要的鉴别诊断、治疗原则、治疗中的注意事项。,新入院的急、危、重病人随时检查、处理并向上级医师汇报。,及时检查、修改下级医师书写的病历，把好病历质量关，并在住院医师书写的入院诊断进行确定及修正。,入院后三天不能明确诊断的病人，应及时请上级医师或科主任提请查房或讨论。对跨专业的病例或病种及时请其它专科进行会诊及讨论。,按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。,手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前的准备工作，按手术分级管理标准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后病程录，当天完成术后记录。,术后严密观察患者的病情变化，并做好术后工作。,负责出院患者的出院审批手续，负责审查住院医师开具的各项医学证明书。,副主任医师之质量过程控制,组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。,指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。,对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。,查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。,疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。,指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。,组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。,审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。,审签主治医师审查的转科、出院病历。,科主任之质量过程控制,组织晨会交班：医务人员到岗到位情况；晚班的交班内容；特殊病人的病情变化；特殊事情、工作的安排（特别是节假日、星期天的工作安排）；传达全院性的指令。,科室重点病人的查房：重点查巡新入院、危、重、抢救、特殊、有医疗纠纷和对医疗不满的病人。,修订重点患者的诊疗方案：针对以上重点病人修订诊疗方案，特别强调应注意的事项，及时做好与患者本人或家属的沟通解工作。,特殊操作、手术的安排与实施：实施特殊操作、重大手术；对科内正常手术的合理安排；监督重要手术（新开展、甲、乙类手术、特殊病人、二次手术）术前准备工作（术前检查、术前谈话、术前讨论）是否已完善；术后及时记录手术记录；交待术后注意事项；术后三天内随时巡访病人，动态观察病情变化；及时做好术后处理。,安排专家门诊、病房值班：合理安排病房的值班和专家、专科门诊；确保会诊人员；确保急会诊人员按时到位。,参加全院其它科室的重要会诊与讨论：接受其它科室的邀请，做好特殊病人的会诊；服从医院安排参加院内大会诊与讨论。,质控小组质控监管（一）,在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。,协助科主任（科内质控小组组长）做好科内质量控制工作，定期或不定期开展科内质量控制会议，组织讨论科内存在和发现的医疗安全隐患，及时整改。,结合本专业的特点及发展趋势，协助科主任制定本专科的常见病、多发病的诊疗常规，药物使用规范、合理用血，并定期组织各级医务人员学习，监督各级医师实施。,带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。,重点监测科内的“五种人”动态，及时做好上报工作。,负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作，并及时请示上级医师，向科主任汇报。,带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作，主诊医师不在时代理主诊医师工作。,督促各级医师及时完成新入院患者的检查（小时内完成），督促上级医师对危重患者查房（小时内），督促上级医师对一般新入院患者查房（小时内），对入院后三天不能确诊的患者，及时向上级医师或科主任汇报，报请科内讨论，必要时及时向医务处申请全院讨论，做好组织和准备工作。,质控小组质控监管（二）,协助科主任加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作，做好各项开展工作的文字记录工作。,及时组织死亡病例总结、讨论（一周内完成）。,做好病死率、治愈率、病床周转率、病床利用率及医疗差错、事故、缺陷登记、统计、报告工作。,负责节假日排班及医疗安全工作，负责节假日签发各种手术通知单。,严格执行各项操作规范和消毒隔离制度，防止院内感染，发现院感病例及时督促各级医师上报。,参加医务处组织的医疗安全讲解、分析会，参加各项医疗质量控制会议，协助医务处参加院内的医疗质量检查工作。,科主任质量监管,审核住院医师、主治医师的实施的诊疗方案：纠正和修订住院医师、主治医师的诊疗方案；合理调整相关措施。,审核各级医师的病历书写质量：审核病历质量；及时签字确认。,审核各级医师的手术：按手术分级管理规定要求合理安排各级医师的手术。,审核已安排的重点患者的诊疗方案的执行情况：查问重点患者的诊疗方案实施情况；跟踪检查报告；手术操作后的结果；患者疗效、副作用等。,督促各班、各岗位工作人员的工作执行情况：明确各班、各岗位工作职责；动态了解工作人员的工作状态和岗位职责履行情况。,全面质量控制之事后控制,终末质量控制,药占比,耗材比,均次费用,床位使用率,床位周转率,抢救成功率,三日确诊率,三日手术率,平均住院床日,终末质量控制,入院人数,出院人次,手术人次,抢救人次,门诊（住院