老年他汀临床应用相关问题

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,老年他汀临床应用相关问题,他汀在老年血脂异常患者中的应用,有效性,安全性,Raffel OC,et al.,(2006) Drug Insight: statin use in the elderly,Nat Clin Pract Cardiovasc Med,3:,318328,老年患者他汀循证治疗二级预防证据,冠心病二级预防他汀主要研究(年龄亚组)结果,研究,研究中治疗方案 (随访时间: 65岁的百分比%),入选标准,(心梗患者百分比%),平均 LDL-C 水平,按年龄段, 主要终点事件相对风险下降 (95% CI),基线(mmol/l),治疗组 (mmol/l %变化百分比),65 years, 65 years,4S (n=4.444),20mg 辛伐他汀 vs 安慰剂(5.4 years:23%),心梗, 心绞痛.,TC 5.5-8.0 mmol/l,(63%),4.9,3.2(35%),总死亡 0.66(0.48-0.90). 冠心病死亡0.57(0.39-0.83) 主要冠脉事件0.66(0.52-0.84),总死亡 0.72(0.57-0.91). 冠心病死亡 0.58(0.43-0.78) 主要冠脉事件 0.66(0.57-0.76),CARE,(n=4.159),40mg 普伐他汀 vs 安慰剂,(5.0 years: 31%),TC6.2mmol/l.,LDL- C3.0-4.5mmol/l,TG4.0mmol/l (100%),3.6,2.5(30%),主要冠脉事件0.68(0.54-0.85)冠心病死亡0.55 (0.37-0.82),主要冠脉事件,0.81(0.69-0.94),冠心病死亡,(NS),LIPID (n=9.017),40mg 普伐他汀 vs 安慰剂,(5.0 years: 39%),心梗, 不稳定心绞痛,TC 4.0-7.0mmol/l,(64%),3.9,2.9(25%),冠心病死亡0.76(0.62-0.93) 总死亡0.79(0.68-0.93).主要冠脉事件0.78(0.66-0.91),冠心病死亡 0.76(0.60-0.96) 总死亡 0.760.64-0.91).主要冠脉事件,0.75(0.64-0.88),PROSPER,(N=5.804),40mg 普伐他汀 vs 安慰剂,(3.2 years: 100%),心血管疾病, 高血压, 糖尿病, 吸烟 TC: 4.0-9.0 mmol/l TG65 years) + TC 3.5mmol/l (41%),3.4,2.3(32%),首次主要血管事件,0.80(0.75-0.85),首次主要血管事件,0.76(0.70-0.83),MIRACL,(n=3.086),80mg阿托伐他汀vs安慰剂,(4 months:NA),ACS, TC7.0 mmol/l (54%),3.2,1.9(41%),主要冠脉事件 0.84(0.70-1.0) 总死亡 0.94(NS).,复发缺血 0.74(0.57-0.95),PROVE-IT,(n=4.162),80mg 阿托伐他汀 vs 40mg 普伐他汀 (2.0 years:30%),ACS within 10 days, TC 5.18mmol/l (71%),2.7,1.6(42%),主要冠脉事件,0.80(0.58-1.11),主要冠脉事件,0.79(0.65-0.97),A to Z (n=4.497),40/80mg辛伐他汀 v.s.安慰剂/20mg辛伐他汀 (2.0yrs:NA),ACS , TC 6.48 mmol/l +高危不稳定心绞痛 (100%),2.9,1.7(41%),主要血管事件,0.90 (NS),主要血管事件,0.87 (NS),TNT (n=10.001),80mg 阿托伐他汀 vs 10mg 阿托伐他汀 (4.9 years:NA),临床显著冠心病+LDL-C3.4 mmol/l on 10mg 阿托伐他汀 (58%),2.5,2.0(21%),主要血管事件 0.78(0.69-0.89). 冠心病死亡 0.80(0.61-1.03). 非致命性心梗 0.78(0.66-0.93),老年人群他汀二级预防研究荟萃分析,(9,个研究, 19569,例患者,),J Am Coll Cardiol 2008;51:3745,J Am Coll Cardiol 2008;51:3745,总死亡率：,相对风险下降=22,NNT=28,心梗:,相对风险下降=24,NNT=38,老年人群他汀二级预防研究荟萃分析结果,(9,个研究, 19569,例患者,),NNT the number needed to treat to save 1 life,J Am Coll Cardiol 2008;51:3745,中风:,相对风险下降=25,NNT=58,血运重建:,相对风险下降=30%,NNT=24,老年人群他汀二级预防研究荟萃分析结果,(9,个研究, 19569,例患者,),NNT the number needed to treat to save 1 life,4S研究：辛伐他汀20-40mg减低65岁老年患者冠心病事件与65岁组类似,Miettinen TA et al.,Circulation,. 1997;96:4211-4218.,0,1,2,3,4,5,6,0,1,2,3,4,5,6,0.60,0,0.65,0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,0.60,0,0.65,0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,65岁,65岁,Log rank,P,0.00001,Log rank,P,0.001,随机化后随访年数,随机化随访年数,没有冠心病,事件的人数,百分比,辛伐他汀,安慰剂,heart protection study,入选大于65岁以上患者,10697,例,为研究老年他汀治疗最大型的临床研究F/U 5 yrs,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group,Lancet,200,2;360:7-22.,辛伐他汀40mg降低老年患者主要血管事件,HPS老年人群分析,基线特点,年龄组,(岁),65,65 70,70,性别,男性,女性,所有患者,24%,危险,下降,p0.0001,0.40.6 0.81.0 1.21.4,危险比,(95% CI),辛伐他汀 安慰剂,更好更好,老年患者他汀治疗的安全性,不同程度肝,、,肾等多器官功能减退,不同程度影响药物代谢,患有多种疾病，需服用多种药物, 药物相互作,用发生不良反应,一旦发生严重的不良反应，可能迅速恶化,影响,多器官功能，甚至危及生命,他汀产品的说明书比较(1),他汀,肌炎*,ALT/AST,阿托伐他汀,2%,0.7%黄疸 (n=1),氟伐他汀,罕见,1.1%轻微症状,洛伐他汀,0.06%,1.9%没有肝病,普伐他汀,10,ULN.,Indistinguishable from placebo.,AST = aspartate aminotransferase; CK = creatine kinase.,他汀产品的说明书比较(2),Physicians Desk Reference, 56th ed. 2003. Thomson Healthcare, Montvale, NJ.Rosuvastatin calcium (Crestor,) prescribing information. AstraZeneca Pharmaceuticals, Wilmington, Del.,不良反应,他汀,肌痛,头痛,恶心,皮疹,阿托伐他汀,3.2% (1.1%),5.4% (7.0%),2.3% (4.1%),3.9% (0.7%),氟伐他汀,1.7% (2.3%),3.8% (3.0%),2.0% (1.4%),1.5% (1.6%),洛伐他汀,2.6% (1.7%),2.6% (2.7%),1.9% (2.5%),0.8% (0.7%),普伐他汀,2.7% (1.0%),6.2% (3.9%),7.3% (7.1%),4.0% (1.1%),辛伐他汀,1.2% (1.3%),3.5% (5.1%),1.3% (1.9%),0.6% (0.6%),瑞舒伐他汀,2.8% (1.3%),5.5% (5.0%),3.4% (3.1%),2.0%,Raffel OC,et al.,(2006) Drug Insight: statin use in the elderly,.,Nat Clin Pract Cardiovasc Med,3:,318328,常规剂量他汀,-,安全,他汀二级预防研究不良反应汇总表,研究,肝酶升高（,3-4ULN,）,肌病（,CK,10ULN,）,横纹肌溶解,肿瘤,他汀,安慰剂,P,值,他汀,安慰剂,P,值,他汀,安慰剂,P,值,他汀,安慰剂,P,值,LeRosa meta-analysis,a,他汀,1.9,1.7,0.17,0.3,0.3,0.3,NA,NA,-,6.5,6.6,0.76,PROSPER,普伐他汀,0.03,0.03,NS,0,0,NS,0,0,-,8.5,6.8,0.02,HPS,辛伐他汀,0.4,0.3,NS,0.1,0.06,NS,0.05,0.03,NS,2.4,2.0,0.9,MIRACL,阿托伐他汀,2.5,0.6,0.001,0,0,NS,0,0,-,NA,NA,-,PROVE,IT,阿托伐他汀,3.3,1.1,0.001,NA,NA,-,0,0,-,NA,NA,-,A,Z,辛伐他汀,0.4,0.9,0.05,0.05,0.4,0,0,0.1,NA,NA,NA,-,TNT,阿托伐他汀,1.2,0.2,20%,*当使用降LDL-C药物治疗时, 治疗的强度应该足以使,LDL-C有30%-40%的下降,; *治疗性生活方式改变(TLC)应该始于LDL-C达到或高于目标时; 任何高危或中度高危患者，若有与生活方式相关的风险因素都可以作为TLC的候选者，无论其LDL-C水平是多少; ,可选的LDL-C目标值; 考虑用药选择.,2,项危险因素;,10,年的患病风险,10%-,20%,中度高危,极度高危,确诊,CVD,，,且有:,多项主要危险因素,严重或控制不良的危险因素,多项代谢综合症的危险因素,急性冠脉综合征,LDL-C,目标,(mg/dL),由,LDL-C,来制定药物治疗方案*,*,(mg/dL),100,*,100,130100,100,70,130,*,100-129,危险程度,危险类别,100,*,100,Circulation.,2004;110:227-239.,2007中国成人血脂异常防治指南,并未区分患者年龄,危险等级,TLC开始(mg),药物治疗开(mg),治疗目标值(mg),低危:（10年危险性,240,LDL-C,160,TC,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,200,LDL-C,130,TC,240,LDL-C,160,TC200,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC120,LDL-C80,*,极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征，2)糖尿病,病例 1,张XX,女性,70岁,5年前诊断为CHD,造影,显示三支病变,且呈现弥漫性,既往糖尿病病史15年,2年前诊断为糖尿病,肾病,慢性肾功能不全,(Cr114umol/L),生化指标,血脂检查,:,TC 8.5mmol/L (329mg/dl),TG 5.7mmol/L (505mg/dl),LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dl),HDL-C 0.93mmol/L (36mg/dl),治疗第一步,评估心血管风险 危险分层,- 冠心病合并糖尿病 （极高危患者）,治疗第二步,确定调脂治疗目标：,- 尽可能把LDL-C降至80mg/dl or 70mg/dl,- 如没达标，LDL-C降低达到40%以上；,同时也要考虑TG，HDL-C的达标,治疗第三步,确定治疗方案 - 合适药物 合理剂量,- 非诺贝特0.2gqd 治疗3周后,降低TG，防止胰腺炎发生,TG：190mg/dl HDL-C:42mg/dl LDL-C:100mg/dl,- 辛伐他汀40mg/天,全面改善血脂参数,治疗6周后血脂参数值：,LDL-C: 65mg/dl,（,下降 40%,）,TG: 135mg/dl,（,下降 25%,）,HDL-C: 48mg/dl,（,升高 10%,）,糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验 （主要为他汀研究）,在,4D,和,VA-HIT,研究中包括卒中,; ,根据病史,;,根据病史或血糖,126 mg/,dL,; ,在糖尿病患者中的前瞻性研究,;, 1,或,2,型糖尿病,; |,血管影像学研究,;,其他为亚群分析,研究总例数,糖尿病病例数,与安慰剂相比, 事件发生率的变化 %,降脂药物 mg/d,试验,4S,Reanalysis,CARE,LIPID,LIPS ,HPS ,4D ,ASPEN,VA-HIT ,DAIS |,FIELD ,202483,586,1,077,202,3,051,1,255,505 ,769,418,2,131,4,444,4,444,4,159,9,014,1,677,20,536,1,255,2,410,2,351,418,9795,辛伐他汀 2040,辛伐他汀 2040,普伐他汀 40,普伐他汀 40,氟伐他汀 80,辛伐他汀 40,阿托伐他汀 20,阿托伐他汀 10,吉非罗齐 1,200,非诺贝特 200,非诺贝特 200,55 (p=.002)42 (p=.001),25 (p=.05),19 (NS),47 (p=.04),18 (p=.002), 8 (NS), 18 (NS),32 (p=.004),23 (NS),+ 2 (NS),辛伐他汀显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果,ADA,糖尿病治疗指南,(,2008),血脂管理,生活方式改变有利于患者血脂指标的改善,（A）,对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外，应采用他汀治疗,。（A）,单纯糖尿病患者的首要目标：,LDL-C100mg/dL,（A）,糖尿病合并心血管疾病患者, 使用大剂量他汀使患者的,LDL-C50mg/dl,（女性）为控制目标,，但是以,LDL-C,为治疗目标的他汀治疗是优先策略,（C）,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,混合型血脂异常的治疗策略,高LDL-C伴高甘油三酯血症患者,LDL-C 水平达标是首要的治疗目标,然后根据TG水平来选择治疗措施，或增加他汀的剂量以进一步降低LDL-C,使非HDL-C达标,或加用另一种降脂药以降低TG,2007年中国成人血脂异常防治指南,混合型血脂异常的治疗策略,LDL-C已降至其目标值,如果TG水平仍然较高,可加用另一种降脂药物：如烟酸或贝特,在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重的高甘油三酯血症患者,通常需要联合他汀类与贝特类,或他汀类与烟酸类,2007年中国成人血脂异常防治指南,4S,研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处,Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.,NFG,Placebo,Simvastatin,RR,95% Cl,P,n,26.2,Patients (%),18.6,19.5,23.5,30.4,37.5,IFG,DM,0.68,0.59-0.79,120U/L),进行复查,如仍持续高于此值需停用他汀,如发现肝脏损伤的客观证据,需停用他汀类药物,慢性肝病,NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎患者,均可安全接受他汀药物治疗,Cohen et al,Am J Cardiology,2006;97 (S1):77C-81C,服用他汀类药物后,肝酶升高怎么办?,若升高大于正常上限3倍以上,应立即停,药,可考虑加用保肝药物治疗,若升高小于正常上限3倍,应密切检测肝,功能,在1周(,立即停药,2006年中国胆固醇教育计划(CCEP)系列讲座,病情变化,入院后行,PCI,治疗,给予包括他汀在内的规,范化治疗,患者症状逐渐稳定,两周后复查肝功能发现,ALT,水平进一步升,高至,90U/L,继续他汀治疗并联合保肝药物,四周后复查,:,TC 4.0mmol/L,TG 1.0mmol/L,肝功能检查,: ALT 43U/L,r-GT 36U/L,肌酸激酶（,CK,）：,1012,病情变化,患者停用他汀药物三天后乏力症状仍然存在,复查CK进一步升高,甲状腺功能现查提示T3和T4水平降低,TSH水平,明显增加,治疗甲状腺功能减退,并重新处方他汀,两个月后检查,甲状腺功能恢复正常,患者乏力,症状消失,CK恢复至正常水平,他汀相关的肌肉损害包括哪些?,他汀性肌肉病(指任何与此类药物有关的肌肉症状),肌痛,(,有肌肉症状但无血清,CK,升高,),肌炎,(,有肌肉症状且,CK,升高,),横纹肌溶解,(CK,明显升高,常大于正常上限的,10,倍,),如何处理临床的肌肉症状?,发生不能耐受的肌肉症状,停药,检测症状及肌酶水平变化,换药 原药减量,寻找其他原因,发生CK升高的原因,风湿性肌炎,甲状腺功能减退,骨关节病,肝、肾(肌酐清除率,30ml/min)功能不全,正在服用抑制CYP3A4药物,急性病或择期大手术,长期糖尿病患者,服用他汀类药物后,肌酸激酶(CK)升高怎么办?,若升高小于正常上限5倍,应将他汀类药物,减量,若升高大于正常上限5倍以上,应停药,严密监测CK,同时应排除可以引起CK升高的,药物或其它因素,如剧烈运动、健美活动及,肌肉受伤等,2006年中国胆固醇教育计划(CCEP)系列讲座,联合用药注意事项,两种药物的起始剂量要小,服用时间错开,常随访、定期检测肝功能和CK,贝特类药物,首选非诺贝特,必要时加用保肝药物,2006年中国胆固醇教育计划(CCEP)系列讲座,正确应用他汀 老年患者获益,评估心血管风险 危险分层,确定调脂治疗目标,确定治疗方案 - 合适药物 合理剂量,评估患者发生不良反应的风险,安全治疗 长期获益,谢 谢!,