镇痛镇静及谵妄

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,ICU,的镇痛镇静及谵妄,郴州市第一人民医院重症医学科,王盛标,镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：,（l）自身严重疾病的影响：,患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。,（2）环境因素：,患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。,（3）隐匿性疼痛：,气管插管及其他各种插管，长时间卧床,。,（4）对未来命运的忧虑：,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,镇痛和镇静,-,在重症加强治疗病房患者基本治疗中的地位,ICU,患者镇静中的问题,过度镇静,是所有,ICU,医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是,镇静过度的危害更大,。,大量研究证实，,镇静过度,会导致患者机械通气时间延长、,VAP,发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。,More is less,1.患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静）,12,，,呼吸机相关肺炎的发生,2.患者难以评估,1,3.存在疼痛,4,4.增加,MODS,的风险,5.病人不合作,26,，不良应激,6.患者沉睡，对周围无意识,2,1.快速、可预测地拔管,3,2.能进行间歇评估,3,3.确保病人更舒适,4,4.降低,MOF,的发生,2,5.患者可以跟护理人员合作,26,6.患者更清楚地意识到环境和能够与亲属互动,2,单纯镇静治疗,以镇痛为基础的镇静,VS,1,、,Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001,；,86,：,763-8 . 4,、,Park G . Minerva Anestesiol 2002,；,68,：,505-12 .,2,、,Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002,；,13,：,313-20 . 5,、,Breen D et al . Crit Care 2004,；,8,：,R21-30 .,3,、,Evans TN et al . Anaesthesia 1997,；,52,：,800-1 . 6,、,Lane M et al . Care Crit III 2002,；,18,：,140-3 .,ICU中镇痛治疗的必要性,镇静镇痛，,如何实施患者才能最终获益？,PAD,指南：镇痛优先的镇静策略,BPS,6,或CPOT,3,镇痛治疗，每,30min,重新评估并调整方案,BPS,6,或,CPOT,3,，镇静评估（,SAS,或,RASS,）,早期疼痛评估工具（,BPS,或,CPOT,）,SAS=34,或,RASS=-2,0,每,23,h,或必要时重新评估,SAS4,或,RASS0,镇静治疗,自主觉醒、呼吸试验，早期活动,减少镇静药物剂量,SAS3或RASS10S,声音刺激,-2,轻度镇静状态,声音能叫醒并有短暂的眼睛接触,10S,-3,中度镇静状态,声音叫醒后有动静但是无眼睛接触,CAM-ICU,特征,3,思维紊乱,评分步骤,-,触,RASS,得分,术语,描述,-4,深度镇静状态,对声音刺激无反应但对身体刺激有动静或者睁眼反应,身体刺激,-5,不可唤醒状态,对声音及身体刺激均无反应,COPT,指标,0,分,1,分,2,分,四肢肌肉紧张度,被动运动时无阻力,被动运动时有阻力、紧张僵硬,被动运动时阻力相当大、无法完成肢体伸缩运动,CAM-ICU,特征,2,注意缺损,谵妄分型,活动过多型（活跃型）：,兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管,活动过少型（安静型）：,退缩、感情贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、软弱无力、无交流,混合型：,上述俩型交替出现,谵妄的处理,非药物手段,去除诱因及病因,营造接近正常睡眠环境及周期，避免睡眠剥夺,加强与患者沟通交流,减少噪音几光线刺激,早期康复训练几早期活动,及时出去各种导管,充分补充水分,纠正内环境紊乱,治疗感染、加强营养,亲人的陪伴,加强医务人员关于谵妄的教育与培训，早期干预,谵妄的处理,药物手段,适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁或者症状严重的患者。,对于非酒精和苯二氮卓类戒断引起的谵妄,ICU,患者，推荐使用右旋美托咪啶。,机械通气的成年,ICU,患者，计划性镇痛、镇静并评估疗效，保证合适的镇静镇痛药物治疗剂量。,抗精神病药物如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等。,