ICU侵袭性真菌感染经验性治疗启动

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ICU侵袭性真菌感染经验性治疗启动,目 录,正视,ICU,真菌感染的流行现状,经验性治疗，,ICU,患者,IFI,治疗首选,卡泊芬净，,IFI,经验性治疗的首选,-,2,-,IFI=,侵袭性真菌感染,ICU,感染流行病学全球调查,(EPIC),研究设计：,全球多国多中心,ICU,患者感染的流行病学调查,研究对象：全球,75,个国家,1,265,个,ICU,的,14,414,名,ICU,患者,研究结果：,总感染率为,51%,，,G-,菌,62%,，,G+,菌,47%,，真菌占,19%,念珠菌感染,88%,，仍为,ICU,真菌感染的主要菌属,JAMA.2009;302(21):2323-9,-,3,-,Int J Antimicrob Agents 2008;32(2):S87-91.,ICU,念珠菌血症的发生率逐年上升,-,4,-,年,念珠菌血症的患者人数,成人,ICU,新生儿,儿科,ICU,念珠菌血症流行病学的研究,(1985-2005),ICU,念珠菌感染的菌株分布,-,5,-,ICU,念珠菌感染中，最常见的是白念珠菌；其次是非白念珠菌中的近平滑念珠菌与光滑念珠菌,一项对意大利,27,个医院,38,个,ICU,进行的,IFI,前瞻性连续调查,(2006-2008),ICU,非白念珠菌感染亦不容忽视,Anesth Analg.2008;106(2):523-9,-,6,-,希腊一项前瞻性观察研究,(2001-12005-12),ICU,念珠菌感染的主要诱发因素,广谱抗生素的应用,机械通气,中央血管导管,-,7,-,意大利多中心、前瞻性、观察性研究,ICU,非白念珠菌感染的危险因素及预后,糖皮质激素治疗、,CVC,、念珠菌尿路感染和,TPN,的,ICU,患者，发生非白念感染的比例更高,-,8,-,Crit Care Med.2008;36(7):1993-8.,死亡率,非白念珠菌,显著高于,白念珠菌,糖皮质,激素治疗,CVC,念珠菌,尿路感染,TPN,死亡率,CVC=,中央静脉置管,TPN=,全肠外营养治疗,ICU,患者中，侵袭性念珠菌感染的粗死亡率为,25%-60%,法国,180,个,ICU,调查：病死率,45.9%,美国：,41%,危重患者发生侵袭性念珠菌感染或念珠菌血症后，,ICU,住院和总住院时间就会延长，治疗费用也显著增加,侵袭性念珠菌感染,严重影响,ICU,危重患者预后,Crit Care Med.2009;37(5):1612.,Clin Infect Dis 2001:33:177-186.,-,9,-,中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究,研究时间：,参加单位：,63,家医院的,67,个,ICU,30,6,例确诊ICI 患者,男性208例(68.2%)，女性97例(31.8%),年龄：,岁,（中位数,64,岁，范围,18,96,岁）,入ICU到确诊：中位时间,9,天,入ICU时APACHEII 评分：,7.2,95%,患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据,ICU,侵袭性念珠菌感染,患者的基线特征与确诊依据,非白念,50%,单纯白念,40.2%,同时感染白念和非白念,其他不详,非白念株菌感染,占,半数以上,非白念株菌的菌株数,ICU,侵袭性念珠菌感染患者致病菌构成,(,根据各家医院的菌检报告,),111/,30,6,8553/96060,侵袭性念珠菌感染,同期入住,ICU,患者,ICU,侵袭性念珠菌感染患者死亡率高,目 录,正视,ICU,真菌感染的流行现状,经验性治疗，,ICU,患者,IFI,治疗首选,卡泊芬净，,IFI,经验性治疗的首选,-,14,-,IFI=,侵袭性真菌感染,IFI,治疗失败的主要原因,诊断困难,临床表现复杂、诊断手段滞后,治疗延迟,病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间,有效药物的选择不当,剂量不足，疗程不足,-,15,-,ICU,侵袭性真菌感染的时间及发生率,ICU,患者中，,15%,在入住,ICU,时即已存在感染,ICU,中，获得性念珠菌病的发生率为 患者,诊断前在,ICU,的平均住院时间可达天,(2190,天,),累计,17,个成人,ICU(,共计,348,个,ICU,治疗月,),的数据显示：,念珠菌病的发病率为,10.8(3.21-70.4)/1000,患者，,1.97(0.76-7.06)/1000,患者,-,天,-,16,-,侵袭性念珠菌病的确诊率低,侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：,验尸报告,:,因侵袭性念珠菌病致死的病例很难在临终前诊断出来,1-2,缺乏特异性的临床表现,难以获得深部真菌感染的微生物培养,血培养敏感性较低,(55,-,70%),3-5,因此，大部分的侵袭性念珠菌病感染未被诊断和治疗,1.Chandrasekar PH,Weinmann A,et al.BMT.1995;16:675-81.,2.Brandt G.MMW-Munchener Medizinische Wochenschrift.1976;118:1453-56.,3.Telenti A,Roberts GD.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1989;8:825-31.,4.Murray PR,Hollick GE,et al.JCM.1998;36:1601-3.,5.Horvath LL,Hospenthal DR,et al.JCM.2003;41:4714-17.,-,17,-,念珠菌血症的诊断,临床中被延误,23-52,小时,Horvath LL,George BJ.JCM.2004;42:115-8.,首发症状到血培养的获得,_,(,无可获取数据；估计时间：,0-2,小时）,血培养的配送及实验室操作过程,_,(,无可获取数据；估计时间：,1-8,小时,),培养时间,_,(,平均,:21-34,小时,),1,革兰染色及报告,_,(,无可获取数据；估计时间：,1-8,小时,),总体估计延误时间达到,:,23-52,小时,需氧菌 厌氧菌 真菌,BACTEC 9240,血培养系统,需氧菌 厌氧菌 真菌,BacT/ALERT 3D,血培养系统,-,18,-,各阶段的百分比,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,细菌血症,(n=2686),念珠菌血症,(n=308),6%,25%,48%,20%,27%,74%,败血症治疗的延误,念珠菌感染比细菌感染更显著,Kumar A.et al.Poster 160.,ICAAC 2007,.,0-2,小时,延迟,2-12,小时 延迟,12,小时 延迟,-,19,-,存活率,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,细菌血症,(n=2686),念珠菌血症,(n=308),18%,48%,77%,81%,48%,42%,16%,7%,败血症的存活率,与抗菌治疗的时机密切相关,-,20,-,总体,0-2,小时,延迟,2-12,小时 延迟,12,小时,延迟,Kumar A.et al.Poster 160.,ICAAC 2007,.,经验性治疗的定义,针对的是拟诊,IFI,的患者,争论多、难掌握、很重要,ICU,患者一旦感染,IFI,，则病情的危重度和高死亡率，令经验性治疗的地位极为重要,高危,+,临床表现，但尚无真菌感染证据,存在高危因素的病人在进入危险期时开始,长时间、严重的粒缺,持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但,3-7d,后再发热,侵袭性真菌感染不能被排除,-,21,-,Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43,经验性治疗的目的,目的,是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用,针对拟诊,IFI,的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可,延缓病情进展,，可显著,改善患者临床症状，降低病死率,-,22,-,Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43,经验性治疗,与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关,Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:6138,侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析,-,23,-,134,例念珠菌血症,Morrell et al.Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5,早期经验性抗真菌治疗,有效减少念珠菌血症患者死亡率,-,24,-,回顾性队列分析,157,例念珠菌血症患者,经验性治疗,28%,抢先治疗,10%,确诊后,治疗,62%,起始治疗时间,首个阳性标本采集当日或早于该日者,标本采集后,1-3,日内,首个阳性标本采集日,3,天后,ICU,念珠菌感染,经验性治疗时机显著被延迟,ICU,念珠菌血症的不当经验性治疗,造成临床医疗资源的严重浪费,Zilberberg MD,et al.,BMC Infect Dis.2010;10:150.,-,26,-,2004,年,-2007,年,90,例,ICU,念珠菌感染病例的回顾性研究,95%,24,小时,抗真菌治疗时机的延误,不当的经验性治疗,延长住院时间、增加医疗成本,不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费,经验性治疗的时机选择,正确的早期经验性治疗是降低,IFI,死亡率的关键,经验性治疗的启动时机：,在广谱抗生素治疗中，如出现严重的进行性加重的低氧血症（在机械通气条件下），肺部影像有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物,积极寻找病因,注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化,（肝功能、肾功能、特别是肠功能）,目 录,正视,ICU,真菌感染的流行现状,经验性治疗，,ICU,患者,IFI,治疗首选,卡泊芬净，,IFI,经验性治疗的首选,-,28,-,抗真菌药的不同作用机制,-,29,-,真菌细胞膜,磷脂双分子层,麦角甾醇,-(1,6)-,葡聚糖,甘露糖蛋白,-(1,3)-,葡聚糖,-(1,3)-,葡聚糖合成酶,GS,棘白菌素,:,卡泊芬净,抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁,氮唑类：氟康唑、,伏立康唑、,伊曲康唑,抑制负责麦角固醇合成的,CYP-450,酶，破坏细胞膜,Kartsonis NA.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy.,真菌细胞壁,法国,180,所,ICU,入组,300,名侵袭性念珠菌感染患者,Crit Care Med 2009;37:1612-8.,唑类药物的使用,:,增加念珠菌耐药性,所有念珠菌,白念珠菌,近平滑念珠菌,光滑念珠菌,其他念珠菌,菌株比例（,%,）,菌株数,（株）,阴性 暴露,阴性 暴露,阴性 暴露,阴性 暴露,阴性 暴露,氟康唑对非白念珠菌耐药率较高，,唑类暴露后耐药率显著升高,IDSA,2009,卡泊芬净对念珠菌属的敏感性,I:,中间敏感；,R:,耐药；,S:,敏感；,S-DD:,剂量依赖敏感,;,a,棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药不常见,Thomas J.Walsh,Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760,31,卡泊芬净的抗真菌谱更广,澳大利亚阿德莱德大学公布的抗真菌药物敏感性数据显示,32,R:,耐药；,S:,敏感；,S-DD:,剂量依赖敏感,;V:,多变,2009 IDSA,指南中,棘白菌素类,(,卡泊芬净,),地位显著提升,棘白菌素类推