经口气管插管术(2011-04-14)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,经口气管插管,基层医务人员急诊急救知识与技能培训教程初级急救,1,提纲,目的,适应证、禁忌证,所用器械准备和简介,术者和患者的准备,具体技术操作,关键步骤,并发症预防,2,1.目的,保持呼吸道畅通,建立有创机械通气的通道,3,2.适应证,患者气道保护能力受损,不能保护呼吸道，易致误吸或窒息,不能有效自主清除呼吸道分泌物,气道梗阻影响通气,如：呼吸道阻塞、损伤、狭窄等,严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗,无创通气失败或疗效不佳者,需有创机械通气治疗,中枢或其他原因导致的低通气状态,心跳骤停或严重循环功能障碍,4,2.相对禁忌证,张口困难或口腔空间小，无法经口插管,严重喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿,头颈部无法后仰：例如怀疑有颈椎骨折,5,3.所用器械准备,喉,镜（弯形，直形），电池,气管导管，导管芯,吸引器,简易呼吸器,开口器，注射器（,10ml,），吸氧设备，喷雾器,面罩，固定带，纱布，胶布，牙垫,药品（见后）,6,3.所用器械准备,7,3.所用器械介绍气管导管,常用气管导管的结构特点：,导管是双腔单囊管：双腔是指导管腔和充气腔（向气囊充气的管路）；单囊就是位于距离导管尖端3cm、用于封闭气道的气囊。但是，由于婴幼儿的通气量较低，多使用无气囊的导管。,标尺：导管上的刻度是指标线距离导管尖端的距离（单位：cm）；导管的内径（I.D mm）就是导管尺寸号，即号就是内径的导管。外径一般比内径大左右。,X光标示线：导管壁上有一根不透X光的金属线，用于在胸部X光片标示导管的准确位置。,其它：导管尖端有一侧孔是用于逆行插管之用；连接气囊的充气孔带有单向阀门，充气后可根据与阀门相连的小气囊评估导管尖端气囊的压力。,选择合适气管导管：,一般成人男性用导管内径为，女性为。临床也可根据患者小指的粗细，选择外径与其相似大小的导管。,8,3.所用器械说明,导管芯不宜长出导管尖端，防止其损伤气道内壁,9,3.所用器械说明喉镜,喉镜的基本结构特征：,常规的麻醉喉镜有二部分组成，即手柄和可拆卸的镜片。手柄内含光源电池，镜片带有照明灯泡。镜片又有大、中、小号，以及直和弯镜片之分。,光源系统是应该经常检查核实的内容，防止因照明不良造成操作的困难。,10,4.术者（操作者）准备,在时间、条件容许的情况下，应尽可能做到以下两点：,注意无菌操作：洗手、带无菌手套,注意标准防护：带口罩、帽子和或防目镜,知情同意书,11,4.患者准备（1）,（1）,生命体征监测,监测内容：插管过程中应密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度；,危急值：经皮血氧饱和度（SpO,2,）,90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，每次插管时间不应超过3040s,建立稳定的静脉通路,（2）,清理口、鼻腔,清除口，鼻，咽腔分泌物；,取下义齿，检查有无牙齿松动：,取出活动的义齿；对有牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出。,12,4.患者准备（2）,（3）患者体位,颈髓无损伤者：患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线便于插入气管插管；,紧急情况下，调整患者的体位也是十分必要的；,怀疑有颈髓损伤者：不作头颈部后仰，由一名助手保持头颈部的稳定，防止加重颈髓损伤。应考虑经纤维支气管镜插管。,13,4.患者准备（3）,（4）强化氧疗（预充氧）,自主呼吸方式：采用高流量氧气，通过患者自主呼吸使SpO,2,达到最大（100%）；,经面罩简易呼吸气囊：对于大多数患者，上述方法通常难以达到充分氧合的目的，此时宜采取此法给患者人工通气45分钟。尽量使SpO,2,达到最大。,面罩加压给氧技术（详见另外介绍）,单人操作：左手食指和拇指固定面罩，余三指托起患者左侧下颌,双人操作：双手拇指固定面罩，余四指分别托起患者两侧下颌，另一人操作简易呼吸囊,14,4.患者准备（3）,（5）镇静-镇痛、肌松药物使用,对于清醒患者，用喷雾器向咽喉部给予5%利多卡因局麻；,病人不合作、神志不清、下颌不松、牙齿闭合紧者应给予镇静-镇痛，甚至肌松药物；,药物选择：,一般选用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效的镇痛-镇静药物；,对循环不稳定者，也可选用氯胺酮、依托迷酯，并准备好麻黄碱；,准备行肌松后快速插管者，在充分镇静的前提下，静脉使用肌松剂琥珀胆碱或维库溴铵等；,剂量：咪唑安定 5-10,mg,静注，或,丙泊芬13mg/kg(2mg/Kg),静注；芬太尼 静注；,肌肉松驰药：若下颌不松可给予肌松剂，如阿曲库铵或维库溴铵，根据临床需要剂量分别为：4-6 mg/Kg 和静注。,15,5.具体技术操作,在物品、患者、监护、抢救车均准备就绪后,插管的主要步骤，包括：,导入,暴露,插入,确认并密封气道,定位（常需,X,胸片）,16,5.具体技术操作,导入（置入喉镜）：,操作者站立在患者头部顶端侧，左手持喉镜沿患者口角右侧置入口腔内，使用喉镜片将舌体推向左侧，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂；此时也可在咽部再次喷洒,5,利多卡因实施局麻；,暴露并推进：在暴露口咽部解剖结构的同时，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜可看到会厌的边缘。将口腔内分泌物进一步吸引干净，清楚暴露视野。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜间接拉起会厌而显露声门。,注意点：喉镜必须在直视下推进，上提喉镜时不能采取转动手腕的方法，而是用臂力向上提起喉镜。错误的使用手腕的翻转方法，一方面无法暴露结构，同时，可能造成喉镜下沿损伤上门齿。,观察声门的解剖标志物：,17,5.具体技术操作,环状软骨压迫,(,Cricoid,Pressure),：适当的压迫环状软骨使食道闭合,可能减少胃内容物的返留；避免面罩加压给氧时的胃肠胀气；提高插管时声门的可见度。,插入气管导管：右手执气管导管，气管导管的斜口对声门裂，在患者的吸气相、声门打开时，在直视下将导管轻柔插入气道内。,确认导管插入气管：右手固定导管以防滑出，左手退出喉镜。气管导管气囊充气后，立即采用下述方法确认导管是否在气管内：一看：观察气管导管的侧壁，随患者的呼吸有无“蒸汽”呼出；二听：最重要！使用简易呼吸器通气，在双侧腋中线听诊肺部呼吸音是否存在，并且对称；三查：观察患者的氧合状态是否改善，患者的胸腹部是否随呼吸动作有规律的上下起伏；,18,5.具体技术操作,对于经过上述“一看、二听、三查”，不能确定气管导管是否在气道内，并且患者氧合状态没有改善、甚至恶化者，应毫不犹豫的重新实施气管插管。（图1-2-10）,4）气管插管的注意事项：专项培训 由于气管插管是一高风险的急救措施，是否能在第一时间插管成功，常常关系患者抢救成功与否；故此，对于初学者而言，强烈推荐在麻醉科进行专项训练。动作轻柔 整个插管过程均应动作轻柔，避免引起口、舌、咽和喉部损伤。这些部位的损伤，可能将导致患者拔管后气道的梗阻。定期核查导管的位置 应定期检查导管的位置，尤其是出现难以解释的经皮脉氧（SpO2）的下降，或出现患者的烦躁等，均应及时检查导管位置，防止由于患者躁动、体位的变动或吸痰等造成导管滑脱。加强口腔和气道护理。,19,1、经口气管插管,20,21,1、,经口气管插管,声门解剖,声门是由左右两条声带和甲状软骨等所形成的环形空间构成。,22,氧合,：插管前尽可能充分氧合十分重要,方法：,简易呼吸器正压高浓度氧通气,目标：,SpO,2,95%,后再行气管,插管,1、经口气管插管,患者准备(2),23,24,25,导管插入气管经前述方法确认,人工通气时，在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。,如有怀疑宁可拔出后再插，以免发生意外。,1、经口气管插管,具体操作（2）,26,1、经口,困难,气管插管,的预测,肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头等。,常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。,颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。,困难气道的预测颈部活动度,(,排除可能存在颈髓损伤的患者,),：最大限度地屈颈到伸颈的活动范围,正常值,90,，若,80,存在插管困难甲颏间距：颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离，若,，插管无困难；若,6cm(,四横指,),，经口气管插管存在困难,张口度：最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约,4.5cm(,或三横指,),；若,3cm,，存在插管困难。舌咽部组织的可见度：最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管,级 可见软腭、悬雍垂、咽后壁,级 可见软腭、咽峡弓、悬雍垂,级 可见软腭、悬雍垂根部,级可见软腭,、,级可能存在插管困难,Cormack,及,Lehane,分级：根据喉镜下所见分为,级 声门可完全显露，,级 仅能见到声门后联合，,级 仅能见到会厌的顶缘，,级 看不到喉头的任何结构，,、,级可能存在插管困难,27,1、经口气管插管,困难患者（2）,对策：,借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管,逆行插管,作好气管切开的准备,28,注意事项,关键步骤：防止发生严重错误或失误,核实治疗效果,防止并发症,29,关键步骤：防止发生严重错误或失误,保证插管过程中的氧合和通气,面罩通气,镇静镇痛药物选择,30,客观核实导管位置,拍摄X线胸片(1)确认和调整导管位置：气管导管远端与隆突的距离应当为24cm或导管尖端位于第四胸椎水平。根据X线胸片，调整导管深度。(2)观察患者肺部情况,确认导管插入气管主要通过以下几种手段：用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音，两侧胸部呼吸音应对称且胸部呼吸音较腹部强；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如导管在气管内，可见呼气时呈现有二氧化碳呼出的方波；通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形判断导管是否位于气管内；以纤维支气管镜插入气管导管检查9.固定气管导管插管成功后必须放置牙垫后方能取出喉镜,31,防止并发症,低氧血症,气管插管中或插管后出现血压下降,牙齿脱落、上下唇、牙龈损伤,导管异位(食管、右主支气管),咽喉部软组织或声带撕裂、杓状软骨脱位、气管损伤,误吸,气道梗阻,32,谢 谢！,33,