心源性哮喘与支气管哮喘鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,“心源性哮喘”和支气管哮喘鉴别诊断,2015.1.16,教材：7版内科学,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难，过去常称之为,“,心源性哮喘,”,应与支气管哮喘相鉴别。为避免混淆，目前已不再使用,“,心源性哮喘,”,一词。,“心源性哮喘”,支气管哮喘,年龄,老年,青年,病史,高血压或心脏病,过敏史,临床表现,端坐位,肺部干湿性啰音,白色或粉红色泡沫痰,双肺哮鸣音,白色黏痰,辅助检查,BNP,教材：7年制内科学上册,急性心力衰竭,重度支气管哮喘,年龄,较大,较小,心脏病史,高血压、冠心病；夜间多发作,哮喘、过敏史；季节性,潜在心脏病,有,无,体格检查,奔马律,皮肤湿冷,颈静脉怒张,湿啰音,脉搏有力,皮肤温暖,无颈静脉怒张,干啰音,辅助检查,心电图：,心肌缺血或心梗,BNP,300,心肌酶,升高,胸片：心脏增大，,肺门影增大呈蝴蝶状、云雾状，可出现克氏A线（肺淤血）,心电图正常,BNP100,心肌酶正常,胸片：肺气肿，肺纹理减少,注：病史中，“既往有过心力衰竭”最为有用。急诊内科学第三版,kerley线,是一种线征象，病变导致肺血管周围有渗出液，使血管纹理失去锐利的轮廓，而变得模糊，小叶间隔中的积液使得间隔增厚，形成小叶间隔线，即kerley线。在肺野内呈异常线状阴影，共分三种。其中急性左心衰时可出现,克氏A线,。,A线 由肺门向外呈放射状的线影，一般长约5cm6cm，个别可达10cm，宽约0.5mm 1mm，较致密，多见于上肺野。见于急性左心衰。,胸片对比,支气管哮喘时肺部x线征象一般较少，哮喘发作时两肺透光度增强，呈肺气肿的x线表现，并发肺部感染、肺不张、气胸时则出现相应的x线征象。在缓解期多无明显异常。,BNP脑钠肽：心衰定量标志物,B型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。是由,心肌细胞合成,的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于,脑组织,中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。,BNP小于100pg/ml可排除心衰,。,在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而,BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%,。,BNP是HF的定量标志物；,BNP对于诊断HF是高度准确的；,BNP是HF最强大的预测物；,BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。,急性呼吸困难,来急诊,病史采集,体格检查,ECG,胸片+,NTproBNP,充血性心力衰竭,高度不可能,充血性心力衰竭,高度可能,NTproBNP,450pg/mL -,病人 900pg/mL -,病人 50-75 岁,1800pg/mL,病人 75岁,Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005,NTproBNP,：BNP前体，半衰期长，体外更稳定，方便检测，但对病情变化的监测不如BNP.,设想一个病例：呼吸困难,协和急诊科诊疗常规：呼吸困难,设想一个病例：呼吸困难,急救现场如何,“,快速,”,鉴别肺源性哮喘及心源性哮喘？,因为这决定急救药的选用。如果是心源性哮喘用吗啡，但肺源性哮喘是禁用吗啡的。关于心源性哮喘的粉红色泡沫痰，临床上很少见到。,体位问题，支气管哮喘或伴有肺A高压的也会有端坐体位的出现。,肺部听诊问题，肺源性哮喘伴有感染也会有干湿罗音的存在。,病史问题，在现场不一定能及时得到确切的病史情况。,气喘的急救措施,纠正缺氧：,解除气道梗阻，保持呼吸道通畅；吸氧，必要时,面罩吸氧,或上呼吸机,机械通气,。,改善静脉回流：,病人应取半卧位或,端坐位,两腿下垂,以改善肺活量和减少静脉回流。,茶碱类解痉平喘：,哮喘发作时以,氨茶碱,静脉点滴或静推。,糖皮质激素抗炎平喘：,临床上常用,地塞米松,及倍他米松的气雾剂。病情严重者推荐用甲强龙。,气喘原因不明时，,禁用吗啡/肾上腺素,！,快速判明气喘原因，给予进一步处理。,化验脑钠肽，心肌酶，动脉血气，胸片，心电图等等,。,部分药物及注意事项,茶碱类：,氨茶碱,。,若一时难以鉴别是心源性哮喘还是支气管哮喘，可先注射氨茶碱缓解症状后再进一步检查,。实用急诊医学第三版,氨茶碱：增强呼吸肌收缩，增强气道纤毛清除功能，抗炎。解除支气管痉挛。(7年制教材),静脉给药主要用于危重症哮喘。,用法：0.25g用5%葡萄糖注射液稀释至20-40ml后缓慢静脉注射。或5%葡萄糖稀释后缓慢静脉滴注。,禁忌症：活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者。过敏者。,注意：1.定期检测茶碱浓度。2.肝肾功能不全者调整用量或延长用药间隔时间。3.可致心律失常，应监测心律，急性心梗患者慎用。,解除支气管痉挛还可用,地塞米松10mg静脉注射,。（7年制教材急性左心衰治疗）,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,