胃肠外科围手术期抗凝管理与对策

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃肠外科围手术期抗凝药物管理及对策,概述1,术前详细的病史询问,+,必要的凝血功能检测,1.,老龄化和心血管疾病的发病率 使用抗凝和,/,或抗血小板药物患者增多；,2.,药物导致的凝血功能障碍 威胁手术安全；,3.,择期手术,，纠正凝血功能障碍 手术；,4.,急诊手术,，应急处理 尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血 挽救患者的生命。,概述2,抗凝药物,凝血功能障碍,手术安全,不恰当停药,血栓风险,外科医生的困惑,威胁,增加,血栓风险,抗凝方案,手术出血风险,决定,何去何从,出凝血功能评估的常用检查,1）凝血酶原时间（PT）：主要检测因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（因子，凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白）。当、和X因子的水平下降到正常值的50%时，PT延长。,2）部分活化凝血激酶时间（APTT）:主要反映内源性凝血是否正常,3）血小板计数,4）出血时间:反映血小板的功能,5）INR,概述3,血小板聚集实验,异常,(1)机制,维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、因子和C、S 蛋白）的生成，同样表现为PT 时间延长。APTT 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、和因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、和因子）功能。,1 术前长期口服华法林患者的处理原则,*择期手术患者术前华法林要停用足够的时间，以保证INR 控制在1.2 以下。患者INR 基础值在23之间推荐术前5 天停药（停用4 次剂量），而INR 在34.5 之间推荐术前6天停药（停用5 次剂量）。,_,(2)处理原则,1）若术中需要凝血功能正常，建议提前5d停药。术后1224h 后重新开始服用。若术前12d复查国际标准化比值（intenational normalized ratio，INR*）仍延长，可给予小剂量维生素K治疗（12 mg）。,*INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。,2）高危患者，停药期间推荐给予治疗剂量的LMWH。,中危患者建议给予治疗剂量的皮下注射LMWH；,低危患者则仅给予皮下小剂量LMWH或无过渡性治疗。,3）接受治疗剂量LMWH者，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24h进行，术后继续应用12d，或直至INR达到治疗范围。,4）接受过渡性治疗者，中小手术后1224h即可恢复应用维生素K拮抗剂；大手术、高出血风险者，术后给予低分子肝素的时间可推迟至72 h 或患者凝血状态稳定后,5）治疗剂量,低分子肝素：,达肝素（法安明，dalteparin）200 IU/kg bid，或100 IU/kg tid；,伊诺肝素（克塞，enoxaparin）1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，tid,肝素：将APTT延长至正常值的1.52.0 倍。,6）预防剂量,低分子肝素：达肝素5000 IU，Qd；,伊诺肝素30 mg bid或40 mg Qd。,肝素：5000 IU，bid。,2 接受抗血小板药物治疗患者的处理原则-1,*常用抗血小板药物,1）阿司匹林,通过及环氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的COX-1活性部位多肽链529位丝氨酸残基的羟基发生不可逆的乙酰化，导致COX失活，继而阻断了AA转化为血栓素A2(TXA2)的途径，抑制PLT聚集。,2,）氯吡格雷,抑制,ADP,与血小板受体的结合 抑制激活,ADP,与糖蛋白,GPb/a,复合物 抑制血小板的聚集,术前建议停药至少5d，最好10d；如术无明显出血征象，24h 后可恢复服用。,对于血栓事件的中高危患者，可以继续应用阿司匹林；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d。,2 接受抗血小板药物治疗患者的处理原则-2,1）择期手术患者的处理原则,2）冠脉支架患者的处理原则,2 接受抗血小板药物治疗患者的处理原则-3,金属裸支架，择期手术 支架术后,6,周，需同时继续服用阿司匹林。,药物洗脱支架，择期手术 支架术后,6,12,个月，需继续服用阿司匹林。,如,6,个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物。,*不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。,（1）检查凝血功能，如INR1.5，一般无需特殊处理。,（2）术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。,（3）对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（58mL/kg）或凝血酶原复合物（因子、和浓缩物，或因子、和因子浓缩物及因子浓缩物）（50U/kg）。,3 急诊手术的紧急处理-1,（4）对于联合服用二联抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。,（5）了解患者血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。,（6）对于特殊患者，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班。使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4g/（kgmin），以1g/（kgmin）的速率维持滴注。,3 急诊手术的紧急处理-2,一般资料,姓 名：曾*,性 别：女,年 龄：58岁,住院号：1098855,入院时间：2014-05-15,主诉,大便习惯性状改变8月余,病例分享,1,长期服用华法林患者的处理,病例报告,既往史,患者8年前曾行“二尖瓣瓣膜置换术”，术中曾输血，术后一直规律口服华法林、地高辛、倍他乐克、依那普利、螺内酯及氢氯噻嗪。有青霉素过敏史。否认“高血压、糖尿病、冠心病”史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无外伤史，预防接种史不详。,个人史、家族史、婚育史均无特殊。,P.E,T 36.6 P 89 R 20 Bp 120/77mmHg,心率101次/分，心律绝对不齐,肛查（左侧卧位）：肛周无红肿，肛门括约肌紧张度正常，直肠内空虚，直肠距肛门约7cm处可扪及一菜花样肿块，占据肠腔一周，表面凹凸不平，可活动，肠腔明显狭窄，退指指套有血染。,入院诊断,1）直肠癌,2）二尖瓣换瓣术后,3）房颤,4）贫血（轻度）,实验室检查-1,血常规,肝肾功能,实验室检查-2,肿瘤标志物C12,凝血功能检查,特殊检查-3,胸片：,二尖瓣位植入术后改变,肠镜：,1,）直肠距肛门,10cm,环形肿块,2,）乙状结肠息肉,心脏彩超：,1）二尖瓣位人工瓣植入术后改变,2）左房、右房、右室大,3）心律不齐,心电图：,1）心房纤颤,2）完全性右束支传导阻滞,3）电轴左偏,血流动力学检测：,1,）左心博指数增高；,2,）左心排指数增高,3,）心律失常,CT,：,1,）直肠下段肠管不均匀性增厚,2,）肝多发囊肿,处理对策,术前凝血功能检查：INR 1.34,术前一天停药，静脉给予20mg 维生素K1,手术日期：2014-05-23,手术方式：DIXON,术中：局部渗血情况无异常，未给予凝血酶原复合物或冷沉淀,术后第一天恢复口服华法林，并继续监测凝血机能,术中渗血情况,术中创面,切口创面,术后病理检查结果,术后凝血功能监测,*维持INR在合适范围，降低血栓风险,总结,服用抗凝药物的患者,1.,预期寿命,3.急诊患者：尽可能做好预案，最大限度控制术中出血,4.术后:及时恢复抗凝药物治疗，最大限度降低血栓相关性风险,2.,择期手术,凝血机能在合理范围,停 用,替代药物,控制,第二部分：胃肠外科患者围手术期血栓预防,概述,围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，,VTE）：已成为术后常见的并发症，一旦发生，影响患者恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及生命。,VTE的发病趋势：随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，VTE 的发生率也逐渐增加。外科医师及护士必须加以重视，并采取相应的防治措施。,是否胃肠手术患者术后需常规预防性抗凝/栓治疗,预防性抗栓治疗同样存在禁忌证,（1）1 个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可能性大者；,（2）活动性出血，24 h 输血量超过2 个单位；,（3）慢性出血，且48 h 出血量较明显；,（4）血小板计数50109/L；,（5）近期有大手术史，且围手术期出血风险大；,（6）脊髓麻醉或腰椎穿刺；,1 预防性抗栓治疗的禁忌证1,（7）潜在的凝血机制障碍，如：凝血因子异常，如因子缺乏、严重的肝脏疾病；凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）；,（8）严重的血小板功能障碍；,（9）易跌倒的高危患者（头部外伤）,2 预防性抗栓治疗的禁忌证2,评估对象：活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形成的患者。,*因年龄或患冠心病而被列为高风险患者，如无症状，同时每天能运动30 min，则不需要进一步评估。,*无规律锻炼习惯的患者，即使没有心血管疾病史，但提示有围手术期临床危险因素者，应进行更全面的评估,2 心脑血管不良事件风险的评估,*对于近期有短暂性脑缺血发作（TIA）或有脑卒中病史，且未进行过正规治疗者，择期手术前建议做双侧颈动脉和椎动脉彩超检查，并请神经内科会诊，查找病因（如高血脂、糖尿病等），并正规治疗24周。术前也应告知麻醉科，以便麻醉科医师做好充分准备。,*对于急诊手术，术前评估一般限于简单、紧急手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命体征（如血压、心率、颈动脉搏动等）、容量状态、红细胞比容、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可在外科手术后进行。,1）对于手术后出血风险大，或者一旦发生出血，后果严,重的患者，宜慎重应用预防性抗栓药物；,2）不推荐单独使用阿司匹林预防血栓。,3）对于有围手术期抗栓治疗指征的患者，应考虑患者的潜在出血风险，必要时应请相关科室会诊，共同制定预案。,4）机械性预防血栓：主要用于高风险出血患者，或作,为抗凝剂预防血栓的辅助方法。,3 预防性抗栓治疗的原则-1,5）物理预防措施禁忌症：,充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；,下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；,腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。,6）使用每种抗血栓药物前，均应仔细阅读药品说明书。,7）术后不需禁食的患者，也可以考虑口服抗凝药物。,3 预防性抗栓治疗的原则-2,4 腹部手术风险评估及抗栓治疗,1,）极低危患者（,caprini 0,分）：无需特殊预防,2,）低危患者（,caprini 1,2,分），机械性预防,3,）中危患者（,caprini 3,4,分）,LMWH,，,2000U Qd,4,）高危患者（,caprini5,分）,LMWH 4000u Qd,。有条件者也可考虑弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用。,5,）肾功能不全的患者（内生肌酐清除率,30 mL/min,）,建议剂量减半。对于体重,40 kg,的患者，剂量也应减少。,4,腹部手术风险评估及抗栓治疗,