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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,房颤的定义,一类快频率的心律失常,P,波消失，代之以,f,波,f,波的频率通常在,350-600,次,/,分，大小、形态各不相同,听诊心律绝对不齐,(,但心室率快时有时难以分辨,),，心音强弱不等,临床最常见的心律失常,正常人群发病率0.152.3%，成人,4%,2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77%,发达国家房颤发生率,1.1%,房颤的流行病学,发病率随年龄增加而增高,25-35,岁人群,90%,栓子来源于 左心耳,4.,房颤导致的卒中更易致残,5.,卒中,是造成,残疾 首要原因,6.,卒中,是房颤患者,死亡 第三位原因,华法林,治疗房颤 存在的挑战,:,华法林存在的缺陷,1.,狭窄的治疗窗 （,INR 2-3,）,2.,有效性受到多种食物、药物影响,3.,需要频繁的调整剂量和监控,主要并发症,1.,主要出血事件 占到,16%,2,2.,华法林相关出血 增加 住院死亡率、致死性残疾,90%,3,应该使用华法林的房颤患者,未使用,使用,1,INR 2-3,达标时间,未达标,3,达标,1 circulation 2007;116 2 Arch Intern Med 2007;167 (13) 3 NEJM 2009;361(12),左心耳封堵术,LAAO:,Left Atrial Appendage Occlusion,左心耳 解剖：,3,点钟方向、成人大拇指大小,适应症,1.,非瓣膜型房颤患者， 年龄,18,岁,2.,需要抗凝治疗 （,CHADS21,）,3.,不适合长期使用华法林（出血倾向、过敏、依从差）,禁忌症,1.,风湿性、退行性、先心及严重的瓣膜疾病导致的房颤,2. TEE,：左房内存在附壁血栓,3.,须长期服用华法林抗凝,4.,有症状的颈动脉狭窄（,50%,）,5.,急性心梗或不稳定心绞痛或近期心梗,30,天,6.,中风或,TIA30,天,7.,存在其他不适合导管介入的情况,左心耳封堵器,-,PLAATO,第一代，因存在 残余分流 风险于,2009,年停产,ACP,：,Amplatzer,TM,Cardiac Plug,用于,ASD,，非,LAAO,特制，没有固定装置,9-13F,推送鞘，,不可完全回收,WATCHMAN,TM,device,仅用于封堵较深、圆形、单叶的左心耳,急剧扩张，影响周边结构,14F,推送鞘,有残余分流机会,不可以回收,WaveCrest device,仅用于封堵较深、圆形的左心耳,不可完全回收,15F,推送鞘，有残余分流机会,左心耳封堵器,-,LAmbre,TM,Device,输送鞘管,扩张器,装载器,输送钢缆,LAmbre,封堵器,封堵器,输送器,封堵盘,固定伞,/,盘,1,2,阻流膜,阻流膜,1.,两部分结构设计，固定盘固定在心耳内，密封盘盖住心耳口部。,2.,固定盘的特殊设计允许其适应大多数心耳的解剖结构，固定牢靠，同时允许完全回收。,3.,密封盘和固定盘互相制约的机制，保证密封盘与心耳口部紧密贴合。,4.,密封盘为扁平设计，保证远期低血栓缘性。,5.,容易操控，精确定位。,左心耳封堵器,-,LAmbre,TM,Device,产品规格,D(mm),D1(mm),输送器规格,LT-LAA-1622,16,22,8F-900,LT-LAA-1824,18,24,LT-LAA-2026,20,26,LT-LAA-2228,22,28,9F-900,LT-LAA-2430,24,30,LT-LAA-2632,26,32,LT-LAA-2834,28,34,LT-LAA-3036,30,36,10F-900,LT-LAA-3236,32,36,LT-LAA-3438,34,38,LT-LAA-3640,36,40,产品规格,D(mm),D1(mm),输送器规格,LT-LAA-1630,16,30,9F-900,LT-LAA-1832,18,32,LT-LAA-2032,20,32,LT-LAA-2234,22,34,LT-LAA-2436,24,36,10F-900,LT-LAA-2638,26,38,左心耳封堵器,-,LAmbre,TM,Device,LAmbre,TM,准确定位和释放,1.,输送鞘管不必放入心耳过深。,2.,固定盘脚以滚动模式到达固定区。,左心耳封堵演示图,中国注册临床研究,-,研究方案概况,组长单位：武汉大学人民医院 黄从新 院士,参与中心：约,14,家,(,竞争入组,),受试者例数：,154,例,总研究时间：,18,个月（,6,个月入选,+12,个月随访）,研究启动时间：,2014,年,3,月,中国注册临床研究,-,参与单位,From,全国项目进展报告第五期，,2014-7-31,实际共完成,54,例，其中,53,例纳入研究，截至,2014-9-9,术前资料,连续入选患者,54,例（,4,月,17,日,-8,月,18,日）：,永久性房颤,n=32,、持续房颤,n=13,、阵发房颤,n=8,，左房源性房扑,n=1,年龄,72.79.14,岁，最低,52,岁，最高,86,岁, 75 n=25,，,65,岁,n=44,24,例男性，,30,例女性,CHADS2:,2.91.14, CHA2DS2-VASC:,4.21.39, HAS-BLED,3.31.01,CHF n=4,，高血压,n=41,，糖尿病,n=7,，既往卒中或,TIA,病史,n=37,INR,1.30.67,，达标（,2-3,）仅,n=6,术前,TTE,提示,LVEF 628.2%,，最低,37%,，无重度及以上瓣膜反流,术前,TEE,提示,LA,后前径,48.86.63mm,，,LAA,分叶,2.10.7,叶，最大开口内径,20.23.55mm,手术资料,54,例封堵器全部植入成功，成功,53,例 （定义：残余分流,3mm,）,TEE,即刻测定：无残余分流,39,例，微量残余（,1mm,）,4,例，轻微残余（,3mm,）,6,例,中度残余,4mm 1,例,平均释放次数,2.21.51,，平均回收次数,1.21.51,25,例 一次释放即成功，,9,例回收一次，,8,例回收两次，,7,例回收三次，,3,例回收四次，,1,例回收七次,术中更换器械,5,例,10,次,手术平均用时,67.118,分钟，进鞘,-,出鞘平均用时,42.616.61,分钟。,封堵器系统支撑力、显影性、稳定性、定位精确性及操作灵活性均满意,术中造影剂（碘克沙醇）,8529,ml,封堵盘：,32.73.63mm,，,固定伞,26.64.03mm,推送鞘：,10F 43,例，,9F 11,例,术后至出院,3.81.47,天,54,例已出院 （,100%,）,1,个月的随访（,TTE,、,EKG,）：截至,2014-9-8,45/48,（,93.8%,）,3,个月随访（,TEE,、,TTE,、,EKG,） ：截至,2014-9-8,22/26,（,84.6%,）,主要事件：,缺血性脑卒中,(n=0),LAA,封堵成功率,(,术后即刻,53/54, 1,月随访,45/45, 3,月随访,22/22),器械移位,/,器械相关性栓塞,/,返流,(n=0),严重不良事件（,SAE,）,：,非器械相关性再次住院,10,例,股动脉穿刺部位不分血栓,1,例,股动,-,静脉瘘,1,例,输血（穿刺部位出血、,TEE,食道出血）,2,例,4,次,不良事件（,SAE,）,：,少量心包积液,7,例,术后心肌酶升高,18,例,肝酶升高,6,例,误穿股动脉,2,例。,术后随访,术前,24,小时经食道心房超声检查排除左心房左心耳血栓,完善各项辅助检查,术前,24,小时,停用低分子肝素,术前,48,小时口服阿司匹林,300mg+,氯吡格雷,300mg,术前禁饮食水,6-8,小时,右侧腹股沟区手术野备皮,建立静脉通路,围手术期护理,术前护理,围手术期护理,心理护理,侵入性操作，易产生焦虑、恐惧等不良情绪,用通俗易懂的语言向患者及家属讲解相关知识，手术方法，治疗目的及安全性，使患者对手术过程有一定的了解，以缓解患者紧张、焦虑的情绪，从而使患者心理处于接受手术的最佳状态。,围手术期护理,全麻下作股静脉插管,静脉推注肝素成人,2500-3000u,，术中维持,APTT,在,250s,植入食道心脏超声（,TEE,）探头，术中全程监控,穿刺桡动脉（左侧），行有创血压监测,穿刺股静脉（右侧），导丝导管配合进入右心房,TEE,监测下，穿侧房间隔卵圆窝，进入左房。换用猪尾巴导管进入左心耳,行左心耳造影，,根据左心耳造影和,TEE,，选择合适型号的左心耳封堵器,将左心耳封堵器送至左心耳，在左心耳造影，透视及,TEE,监视下观察封堵,器位置、有无分流和残余漏道。随后释放封堵器,撤去长鞘及导管后压迫止血,苏醒后结束手术,手术过程,围手术期护理,密切心电、血压、呼吸、血氧饱和度的监测,全麻病人术中管理,术中并发症的观察：传导阻滞、心脏压塞、心肌穿孔,术中护理,围手术期护理,术后患者清醒后返回普通病房,术后持续心电、血压监测,24,小时,术后抗凝,48,小时,出院时复查心超,术后伤口观察与护理,并发症的观察和护理：出血、心脏压塞、卒中、,穿刺相关并发症,术后护理,围手术期护理,遵医嘱使用阿司匹林和氯吡格雷至少,3,个月,术后,1,，,3, 6, 12,个月到门诊随访：心电图、心超,出院随访,典型病例,61,岁，女性，因“反复心悸,1,年余，再发,8,月”入院,1,年前，在我院初诊,”,房颤,”,，植入永久起搏器,术后予华法林抗凝，服用不规律，,INR,未按医嘱监测,高血压病,10,余年，,155/90mmHg,，“珍菊降压片”,1,年前“脑梗”史,1,次，现左下肢活动不利,既往曾诊断“心尖肥厚型心肌病”,否认吸烟,否认其他血管疾病、糖尿病史,体检无特殊,心电图,:,房颤律，心室起搏,实验室检查：,心肌标志物：,CK-MB, ng/ml 1.27,超敏肌钙蛋白，,ng/ml 0.085 (0.014,正常,),INR 1.27,血常规 肝 肾功能 电解质 血凝 血脂 未发现异常,术前,经胸超声心动图,TTE,左房内径,48mm,左室后壁,10-13mm,，以心尖部为著,LVEF=58%,，二尖瓣轻度反流,术前,经食道超声心动图,TEE,心房增大（后前径,55mm,）,左心耳呈单叶，开口内径,22mm,，深度,37mm,二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻微反流,诊断,心律失常（ 心房颤动，起搏器术后）,心功能,I,级（,NYHA,）,心尖肥厚型心肌病,高血压（,1,级 高危）,脑梗后,CHADS2,评分,：,3,分,CHA2-DS2-VASC,评分,：,4,分,处理,LAAO,1.,术后,TEE,测定残余分流，残余分流直径,1mm,，为,III,，提示封堵成功,2.,手术用时,90min,，造影剂约,60ml,，展开,1,次，回收,0,次，无并发症,3.,术后常规双联抗血小板三个月后，单抗长久,Take-home message,小结,左心耳封堵防治房颤的心源性栓子是介入心脏病学研究的最新技术。,技术本身相对复杂，需要穿刺房间隔，操作者需要严格的培训。,尚需更多的样本来证实左心耳封堵技术的可靠性和安全性。,有效的围手术期护理能提高手术的成功率。,谢谢聆听！,
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