【医学课件】痛风营养治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痛风,(,Gout),高尿酸血症,(,Hyperuricemia),呼吸系统,消化系统,心血管系统循环系统,泌尿系统,血液系统,内分泌系统,神经系统,运动系统,人 体,系 统,组 织,器 官,痛风,(,Gout),高尿酸血症,(,Hyperuricemia),定义,嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病,表现,高尿酸血症,反复发作急性单关节炎尿酸盐结晶、沉积所致,痛风石(关节内及关节周围),间质性肾炎,严重者畸形或残疾,流行病学,美国,(1995年),痛风 1%,中国,(1997年),高尿酸血症 10%,痛风 0.3%,人体尿酸来源,食物,富含嘌呤的核蛋白分解产生(20%),体内氨基酸,核苷酸,等小分子化合物,内源性代谢途径产生(80%),内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更重要,！,发病机理,高尿酸血症,血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成、分解和排泄,体内20的尿酸来源于富含嘌呤的食物，摄入过多可诱发痛风,尿酸是嘌呤代谢的终产物，正常人约1/3在肠道经细菌降解处理，2/3经肾排出。,体内80的尿酸由体内合成。参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有次黄嘌呤、腺嘌呤、尿嘌呤。,有两条途径,8090是由于肾小管分泌下降、重吸收增加所致,嘌呤、尿酸,DNA是由四种根本化学“构件腺嘌呤A、胸腺嘧啶T、胞嘧啶C和鸟嘌呤G所组成的长链。人类细胞中的23对染色体就是由多于60亿个这种化学单位排列而成。,不同人的遗传序列极为相似。假设比较两个人的染色体，他们的DNA序列上可以连续数百个核甘酸都是相同的。然而，平均约每1200个碱基就会有一个核甘酸的不同。在一个位点上某人是A，另一个人却有可能是G；或者某人在特定的位点上多出或者缺失一些碱基或DNA片段。染色体上每一个不同的“拼写被称作一个等位位点allele，一个人染色体上的所有等位位点的集合就是基因型。,嘌呤、核苷酸,一个,DNA,核苷酸由一分子五碳糖，一分子磷酸和一分子含氮碱基组成。碱基是拼出遗传密码的字母。在,DNA,中，密码字母是,A、T、G,和,C，,分别代表了化学物质腺嘌呤，胸腺嘧啶，鸟嘌呤和胞嘧啶。在碱基对中，腺嘌呤总是与胸腺嘧啶配对，鸟嘌呤总与胞嘧啶配对。,嘌呤、尿酸,核酸是一类携带遗传信息和指导蛋白质生物合成的大分子化合物，各种生物都含有两种核酸，包括核糖核酸RNA和脱氧核糖核酸DNA两种。RNA主要存在于细胞浆内，DNA在细胞核内。,核苷酸的生理功能,核酸合成的原料,为机体提供能量,辅酶或辅基的组成成分,参与物质代谢与生理调节,嘌呤核苷酸代谢,食物核蛋白,蛋白质,核酸,单核苷酸,肠核苷酸酶,核苷酶,磷酸,嘌呤和嘧啶,核苷,戊糖,胰核酸酶,尿酸,补救合成,进 入,水解,1200,mg/d,1/3肠道,2/3肾脏,嘌呤核苷酸的合成代谢,从头合成途径,磷酸核糖+氨基酸,一碳单位+,CO,2,嘌呤碱+,嘌呤核苷酸,补救合成途径,嘌呤核苷酸,次黄嘌呤核苷酸(,IMP),AMP,GMP,酶促反响,肝,重新,新观点,过去,尿酸是嘌呤分解代谢的,废物,近期,尿酸是内源性的强,抗氧化剂,协同,VitC,作用及免受其氧化,病 因,遗传因素:多基因，方式多样，10%-25%,环境因素：疾病,肥胖、高血压、血脂异常、,糖尿病酮症酸中毒、胰岛素抵抗,药物 利尿剂、水杨酸,食物 高嘌呤食物,其他 剧烈运动、酗酒、缺氧、手术放疗化疗,ATP分解加速，导致嘌呤碱和尿酸增加应急,原发性,继发性,发病机理,痛风发生机制,高尿酸血症只有1020发生痛风。,痛风意味着尿酸盐结晶、沉积所致的反响性关节炎或和痛风石疾病。,它的发生是尿酸在体液中处于过饱和状态。血尿酸浓度超过416.2mmol/L(7.0mg/dl).,除浓度外，还有一些因素影响了尿酸的溶解度，如雌激素、温度、H浓度等可促进尿酸游离。,痛风分为,无病症期：仅有尿酸升高，而无病症,急性期：剧烈疼痛,间歇期：无任何病症,慢性期:表现为痛风石、慢性关节炎、痛风性肾脏疾病,临床表现,临床表现,多见于体型肥胖的中老年男性和更年期后的女性，发病前常有漫长的高尿酸血症史。,急性关节炎,痛风石及慢性关节炎,痛风肾病、尿酸性尿路结石,痛风与代谢综合征,临床表现,急性关节炎,常是首发病症，主要是尿酸盐结晶、沉积的炎性反响。,发作急骤，常午夜因剧痛而惊醒。,部位：踇趾关节，依次踝、跟、膝、腕、指、肘关节,多为一侧，呈红肿热痛，伴关节腔积液、发热、WBC,呈自限性，数小时、天、周自然缓解。,但易反复发作。,多于春秋发病，饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤后。,临床表现,痛风石及慢性关节炎,痛风石是痛风的特征性损害。,由于尿酸结晶沉淀所致，周围被单核细胞、上皮细胞、巨大细胞所围绕。引起慢性炎症反响。表皮磨损易形成破溃和形成瘘管，伤口不易愈合，但很少感染。,痛风石除中枢神经系统外，可累积任何部位，最常见的是关节内及附近、耳轮。,大小不等。,慢性关节炎以痛风石为特点，尿酸盐产生超过融解，导致沉积在上下肢关节。软组织破坏，纤维化。,临床表现,痛风肾病,1/3痛风患者有肾损害：表现为：,痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾间质。表现为蛋白尿、血尿、进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。,尿酸性肾石病：局部以尿酸性结石首发，泥沙样结石可无病症，较大结石可引起肾绞痛、血尿及尿感。,急性肾衰竭:结晶阻塞，不及时处理可导致。,临床表现,痛风与代谢综合征,痛风及高尿酸血症被列入代谢综合征中,和肥胖、原发性高血压、高脂血症、糖尿病、等一样多见于中老年人中。,实验室检查,血尿酸：急性期时，由于排尿增加，尿酸可下降，所以等急性期后再需检查。,尿尿酸：限制嘌呤饮食5天后检查,滑囊液检查：提取滑囊液，可见尿酸盐结晶,痛风石检查：活检，用分光光度仪测定，是否为尿酸盐结晶,肾功能检查,诊 断 标 准,男性：420umol/L70mg/L女性：350umol/L60mg/L,滑囊检查阳性，显微镜下见尿酸结晶,痛风石(关节内及关节周围)活检,X线检查,急性期可用秋水仙碱做诊断性治疗，如为痛风那么迅速缓解,痛风性肾实质病变20%的痛风患者,反复发作急性单关节炎典型发作,可有家族史、有诱因存在,前三项对诊断最为重要。,预防和治疗,防治目标：,1、控制高尿酸血症，预防发生过饱和的尿酸盐沉积；,2、迅速终止急性关节炎发作；,3、处理痛风石疾病，提高生活质量，生命质量,预防和治疗,预防血尿酸升高与尿酸盐沉积,1、早期发现,2、减少外源性嘌呤，防止高嘌呤食物,3、调整饮食，防止过胖，蛋白质2000ml/d,5、防止促进尿酸盐形成的诱因：勿着凉、过劳、紧张、,预防和治疗,终止急性关节炎发作,早期、卧床、使用抗炎药物,1、秋水仙碱：制止炎症、止痛有效,2、非甾体抗炎药：如吲哚美辛、保泰松，效果不如前者，较温和,3、促肾上腺皮质激素或糖皮质激素：上述药物无效时用，一般以不用为好易反跳,预防和治疗,间歇期和慢性期处理,控制血尿酸在正常水平，防治和保护脏器的功能,1、促进尿酸排泄：丙磺舒，但有一定的肾功能条件,2、抑制尿酸合成：别嘌呤,注意药物与营养素之间的关系,不宜应用降低尿酸排泄的药物,除满足,DRIs,要求外，不宜长期大量补充维生素,营养治疗,(1),保持适宜体重 防止超重或肥胖,肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立的危险因素,美国麻省的Framingham研究资料说明,男子体重 10%,血,uric acid 19.6mmol/L,血,GS 0.14mmol/L,血,TC 0.292mmol/L,保持适宜体重 防止超重或肥胖,注意点,减轻体重应循序渐进，切忌过快，否那么机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸,热能供给,20-25kcal/kgd,与当前实际摄入相比,相距不大 一步到位；相距甚大 分步到位,每阶段减少500kcal,营养治疗,(2),多食碱性食物，保证液体入量充足,尿液,PH,与尿酸盐溶解度,PH=5,溶解60,mg/min,PH=6,溶解220,mg/min,碱性食物：,低,Na,+,、,高,K,+,、Ca,2+,、Mg,2+,体内氧化 碱性离子,kg/d,以优质蛋白为主,蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜,嘌呤含量75,mg/100g,食物,多饮白开水2000-3000,ml(,夜间应补充,),营养治疗,(3),慢性高尿酸血症肾病,中重度肾功能不全应给予低蛋白饮食,蛋白质 0.6,g/kg,d,优质蛋白 0.35,g/kg,d,无肥胖热能应充足 30-35,kcal,/kg,d,合理饮食结构,总能量限制前提下,Fat 20-30%40-50g/d,CHO 55-65%,营养治疗,(4),充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！,防止饮酒,营养治疗,(5),乙醇,血乳酸,啤酒中含有大量嘌呤,血尿酸,酗酒与饥饿同时存在,痛风急性发作的诱因,肾小管排泌尿酸,建立良好的饮食习惯,切忌暴饮暴食(脂肪、蛋白质摄入,),切忌随意漏食(饥饿、酮体 ),营养治疗,(6),防止高嘌呤食物,外源性尿酸占体内总尿酸20%,内源性尿酸占体内总尿酸80%,药物治疗进展,已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食,营养治疗,(7),食物中嘌呤含量分类,(1),I,含嘌呤较少食物(75,mg/100g),谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干,蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、,菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等,畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉,鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、,干果类：花生、杏仁、核桃、,腰果、栗子、莲子等,、糖及糖果,植物油、动物油,蛋类：鸡蛋、鸭蛋,乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪,水果类：包括各种水果,各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,II,含嘌呤较高食物(75-100,mg/100g),肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌,畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡,鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜,其他：扁豆,III,含嘌呤高食物(150-1000,mg/100g),豆类：黄豆、发芽豆,畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑,其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼,食物中嘌呤含量分类,(2),痛风治疗,急性期,嘌呤摄入150mg/d,选用第一类含嘌呤少食物,缓解期,可增加第二类食物但肉类120g/d,(尤其一餐不要进食过多),无论急或缓解期，均应防止进食第三类食物,注：正常人嘌呤摄入量600-1000,mg/d,痛风复习思考题,痛风的发作与哪些饮食因素有关,？,高嘌呤的食物有哪些？,痛风的饮食营养防治措施有哪些？,谢谢,