危重症床边超声

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,床边超声在危重病人中的应用,重症医学科 蔡晶晶,第一页，共四十页。,急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确地,对患者进行评估是成功救治的前提。,第二页，共四十页。,常用的器械,评估手段各有优缺点,第三页，共四十页。,近年来超声在危重症患者中的应用,越来越引起大家的重视,快速、方便、直观,评估内容全面,适用于迫切需要答复的临床问题,国内外关于危重症超声的实践,第四页，共四十页。,床边超声在急危重症患者中的应用范围,呼吸系统相关问题的评估,循环系统相关问题的评估,创伤的,FAST,评估,引导各种介入操作,其它,第五页，共四十页。,呼吸系统,why?,How?,气胸、胸腔积液、肺水肿、肺实变、,ARDS,第六页，共四十页。,在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在415MHz。,高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够观察到可视化的“肺滑动。,低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积液、肺实变。,根本方法,第七页，共四十页。,BLUE,=Bedside,Lung Ultrasound in,Emergency,BLUE protocol,第八页，共四十页。,正常肺组织超声影像,Pleura,：胸膜,Rib,：肋骨,第九页，共四十页。,根本知识,胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。,滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动,A线：胸膜-肺外表的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减,B线：当肺组织中液体量增加气体和水的比例变化气液体间的声阻抗差增大，声束形成屡次反射彗星尾征,肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点,第十页，共四十页。,正常肺组织超声影像,白色箭头所指：胸膜线,R,：肋骨,第十一页，共四十页。,气胸,胸膜线,肺点,平行气流征,第十二页，共四十页。,气胸,第十三页，共四十页。,胸腔积液,左图：虚线所示胸腔积液深度,右,图：水母征,第十四页，共四十页。,急性肺水肿肺泡间质综合征,由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡,型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此,，,在肺间质内：间质性肺水肿；,在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；,在体腔内：胸腔积液。,第十五页，共四十页。,超声表现,B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿(左图；,B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿右图。,第十六页，共四十页。,ARDS,当增加,PEEP,时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。,因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示,PEEP,的设置是否适当。,第十七页，共四十页。,左图：肺实变。,C,：肺实变组织；*：空气支气管征。,右图：,PEEP 15cm H,2,O,后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平,A,线。,超声引导下,PEEP,肺复张图解,1,Am J Respir Crit Care Med 2022,第十八页，共四十页。,左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：,B,线。,右图：,PEEP 15cm H,2,O,后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立,B,线。,超声引导下,PEEP,肺复张图解,2,Am J Respir Crit Care Med 2022,第十九页，共四十页。,BLUE,草案,肺滑行征,肺水肿,肺炎,肺炎,肺点,气胸,没有肺点,进一步检查,存在,消失,第二十页，共四十页。,循环系统,除外结构的异常,血流动力学的评估,a.评估心脏功能,b.评价心脏前负荷和容量反响性,第二十一页，共四十页。,超声,FATE,草案,FATE,：经胸超声心动图重点评估,第二十二页，共四十页。,扩张型心肌病,大量心包积液,第二十三页，共四十页。,心功能评估,左心室收缩功能,每搏量(SV)，射血分数EF，缩短率，室壁运动,左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值,右心室收缩功能,室壁运动主观，三尖瓣环位移TAPSE，右心室面积变化分数FAC，右室心肌做功指数RIMP,右心室舒张功能：E/A，减速时间,第二十四页，共四十页。,前负荷及容量反响性,容量指标：,心室的容积，心房的形态，房,/,室间隔的异常活动,压力指标：,多普勒,+,伯努利方程,=,全部压力指标,动态指标：,上,下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验,指导液体治疗：容量复苏,第二十五页，共四十页。,下腔静脉IVC直径变化率,下腔静脉直径cm,随呼吸变化,中心静脉压cmH2O,塌陷,塌陷,塌陷,塌陷,RA,：,左房,第二十六页，共四十页。,左心室收缩末期面积LVEDA,在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA，,20cm2容量负荷过重,留神脏向心性肥厚时不准确,第二十七页，共四十页。,左室流出道流速变异率随呼吸,在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度,随呼吸变异率,12%,可继续补液试验,敏感性,100%,，特异性,89%,第二十八页，共四十页。,Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2022,1:6,舒张期,收缩期,根底水平,感染性休克去甲肾维持血压,后负荷相同情况下心肌收缩力减弱,第二十九页，共四十页。,心源性休克,感染性休克,Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2022,1:6,经食道超声鉴别心源性休克和感染性休克,第三十页，共四十页。,对临床情况进行鉴别诊断,心脏停搏无脉电活动,鉴别诊断 超声表现,心脏压塞 心包压塞，,心脏破裂,肺动脉栓塞 右心室扩张/运动减弱,低血容量*下腔静脉塌陷/左心室动力性梗阻,张力性气胸 心脏不能显像,第三十一页，共四十页。,创伤重点超声评估法FAST.,便捷性,无,环境,限制,不,需移动,伤员,可与急救或专科检查同步,5,分钟可,完成,FAST,评估,第三十二页，共四十页。,JAMA,April 11,2022Vol 307,No.14 1517-27,第三十三页，共四十页。,DPL,：,诊断性腹腔灌洗,速度,敏感性,特异性,定位准确性,简便,平安性,费用,第三十四页，共四十页。,引导各种介入操作,静脉、动脉置管,浆膜腔穿刺,第三十五页，共四十页。,第三十六页，共四十页。,超声引导锁骨下静脉置管,SCV,：,锁骨下静脉,Axillary Vein,：,腋静脉,Pleural line,：,胸膜线,rib,：,肋骨,第三十七页，共四十页。,严重颅脑损伤的监测,床旁超声在危重病人中的应用还可以有很多,第三十八页，共四十页。,第三十九页，共四十页。,内容总结,床边超声在危重病人中的应用。在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在415MHz。高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够观察到可视化的“肺滑动。胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动。B线：当肺组织中液体量增加气体和水的比例变化气液体间的声阻抗差增大，声束形成屡次反射彗星尾征。左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值,第四十页，共四十页。,