新生儿溶血病

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿溶血病,Hemolytic Disease of Newborn,郑州大学三附院,儿内科,徐发林,黄疸,(,Jaundice,),是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄,血中胆红素,5,7mg/dl,可出现肉眼可见的黄疸,50%,60%,的足月儿和,80%,的早产儿出现生理性黄疸,胆红素生成过多,联结的胆红素量少,肝细胞处理胆红素能力差,新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加,新生儿胆红素代谢特点,新生儿黄疸分类,特点,生理性黄疸,病理性黄疸,黄疸,足月儿 早产儿,足月儿 早产儿,出现时间,2,3,天,3,5,天,生后,24,小时内（早）,高峰时间,4,5,天,5,7,天,消退时间,5,7,天,7,9,天,黄疸退而复现,持续时间,2,周,4,周,2,周,4,周（长）,血清胆红素,mol/L,221,257,221 ,257,（,高）,mg/dl,12.9,15,12.9 ,15,每日胆红素升高,85,mol/L,（,5mg/dl,）,85,mol/L,（5mg/dl）,血清结合胆红素,34,mol/L,（,2mg/dl,）,一般情况,良好,相应表现,原因,新生儿胆红素代谢特点,病因复杂,（,快）,病理性黄疸分类,胆红素生成过多,肝脏摄取和,/,或结合胆红素功能低下,胆汁排泄障碍,新生儿溶血病,Hemolytic Disease of Newborn,概念,:,是指母婴血型,(ABO,系统或,Rh,系统,),不合,母亲对胎儿红细胞发生同种免疫反应所引起的溶血病,.,HDN,均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血,;,胆红素脑病为,HDN,最严重的并发症,;,占新生儿溶血比例,ABO,溶血病,85.3%,Rh,溶血病,14.6%,MN,溶血病,0.1%,已发现的人类,26,个血型系统中，以,ABO,血型不合最常见，,Rh,血型不合较少见,;,胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（,IgG,）。,此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏,单核,-,吞噬细胞系统内破坏而溶血。,病因和发病机制,ABO,溶血病,主要发生在母亲为,O,型而胎儿,为,A,型或,B,型时,.,机制,胎儿红细胞,(A,或,B),胎盘,母体,(O),IgG,胎盘,胎儿,溶血,ABO,血型的遗传,有,A,基因者称,A,型，有,B,基因者称,B,型，同时有,A,、,B,二,个基因者称,AB,型，有,H,基因而无,A,、,B,基因为,O,型,假如母“,O”,型，父“,A”,型（纯合子或杂合子）,母基因型,OO,AO,A,父基因型,AA,子基因型,子血型,AO,OO,母基因型,OO,父基因型,AO,A,O,或,或,ABO,血型抗体,正常情况下，红细胞上缺乏,A,或,B,抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗,A,抗体或抗,B,抗体为天然抗体，以,IgM,为主，实质是由于机体与广泛存在的类,ABO,物质接触产生。,如果由于输血、怀孕或类,ABO,物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗,A,或抗,B,抗体多半为,IgG,，,特别是,O,型母亲。,血型,基因型,血浆中可以存在的抗体,O,OO,抗,A,抗体和抗,B,抗体,A,AA,AO,抗,B,抗体,B,BB,BO,抗,A,抗体,AB,AB,无,ABO,血型与抗体,ABO,溶血病可发生在,怀孕第一胎,自然界存在,A,或,B,血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。,O,型母亲在第一次妊娠前，已接受过,A,或,B,血型物质的刺激，血中抗,A,或抗,B(,IgG,),效价较高。,怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。,ABO,血型不合中约,1/5,发病,血浆及组织中存在的,A,和,B,血型物质，部分中和来自母体的抗体。,胎儿红细胞,A,或,B,抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。,Rh,溶血病,Rh,血型系统在红细胞上有,6,种抗原,:,C,、,D,、,E,、,c,、,d,、,e;DECce.,与抗,D,血清呈阳性反应者称为,Rh,阳性,与抗,D,血清呈阴性反应者称为,Rh,阴性,.,除了,D,抗原外,其他,Rh,抗原也可导致溶血,.,RhD,溶血病最常见，其次为,RhE,，,Rhe,溶血病罕见。,发病机制,Rh,溶血,胎儿红细胞,(,Rh,+),胎盘,母体,(,Rh,-),IgM,母体致敏,胎儿红细胞,(,Rh,+),胎盘,致敏母体,IgG,胎盘,胎儿 溶血,Rh,溶血病一般不发生在第一胎,由于自然界无,Rh,血型物质,首次妊娠末期或胎盘剥离,经过,8,9,周,以后,再次妊娠,孕期,几天内,Rh,阳性胎儿血,0.5,1ml,胎儿已 娩出,胎儿,Rh,血型同上胎,少量胎儿血,0.05,0.1ml,胎儿红细胞溶血,Rh,阴性母血,产生,IgM,抗体,产生少量,IgG,抗体,母血循环,产生大量,IgG,抗体,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,胎盘,Rh,溶血病发生在第一胎的情况,Rh,阴性母亲既往输过,Rh,阳性血。,Rh,阴性母亲既往有流产或人工流产史。,极少数可能是由于,Rh,阴性孕妇的母亲为,Rh,阳性，其,母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学,说）。,RhD,血型不合者约,1/20,发病,母亲对胎儿红细胞,Rh,抗原的敏感性不同。,病理生理,Rh,溶血,ABO,溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低,蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清,UCB,过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,临床表现,-1,黄疸,Rh,溶血患儿多于,24,小时内出现,ABO,溶血病者第,2,3,天出现者较多。,血清胆红素以未结合型为主。,胎儿水肿,主要见于,Rh,溶血症，胎儿及胎盘极度贫血和水肿，以死胎娩出或早产。,临床表现,-2,贫血,贫血程度与红细胞破坏程度一致。严重者可出现心力衰竭。,肝脾肿大,多见于,Rh,溶血症。,胆红素脑病,多发生于生后,4,7,天，早产儿多见。,抑制 惊厥 死亡,神经系统后遗症,临床表现,临床特点,ABO,溶血病,Rh,溶血病,发生频率,常见,不常见,发生的母子血型,主要发生在母,O,型胎儿,A,型或,B,型,母,缺少任一,Rh,抗原 胎儿却具有该,Rh,抗原,发生胎次,第一胎可发病（约半数）,一般发生在第二胎；第一胎也可发病,下一胎情况,不一定,大多数更严重,临床表现,较轻,较重，严重者甚至死胎,黄疸,生后第,2,3,天出现,24,小时内出现并迅速加重,贫血,轻,可有严重贫血或伴心力衰竭,肝脾大,很少发生,多有不同程度的肝脾增大,晚期贫血,很少发生,可发生，持续至生后,3,6,周,新生儿黄疸并发症,-,胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症,:,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显,发生机理,游离胆红素梯度,UCB,浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的,竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸,;,血,-,脑屏障的功能状态,UCB,为脂溶性,;,与白蛋白联结后，分子量大，不能通过,血,-,脑屏障,;,受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏,障开放”时，,UCB,（,与白蛋白联结的也可）进入脑组织,;,新生儿血,-,脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天,;,胆红素的细胞毒性,神经元的易感性,临床分期,多于生后,4,7,天出现症状,分期,表 现,持续时间,警告期,嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低,12,24,小时,痉挛期,抽搐、角弓反张和发热,轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋,12,48,小时,恢复期,吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复,2,周,后遗症期,手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症,实验室检查,血型检查,母子,ABO,和,Rh,血型,溶血检查,溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白,6%,）,;,血涂片有核红细胞增多（,10/100,个白细胞）,;,血清总胆红素和未结合胆红素明显增加,;,致敏红细胞和血型抗体测定,实验室检查,试验名称,目的,方法,结果判定,意义,改良直接抗人球蛋白试验,(,改良,Coombs,试验,),测定患儿红细胞上结合的血型抗体,“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合,红细胞凝聚为阳性,红细胞已致敏，为确诊实验,Rh,溶血病阳性率高而,ABO,溶血病低,抗体释放试验,测定患儿红细胞上结合的血型抗体,加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清,红细胞凝聚为阳性,检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验,Rh,和,ABO,溶血病一般均为阳性,游离抗体试验,测定患儿血清中来自母体的血型抗体,在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清,红细胞凝聚为阳性,估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验,诊断,-1,产前诊断,凡既往有不明原因死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行,ABO,和,Rh,血型检查。,Rh,血型不合者,孕妇在妊娠,16,周时应检测血中,Rh,血型抗体，以后每,2,4,周检测一次,28,周后监测羊水中胆红素浓度,B,超,:,胎儿水肿,诊断,-2,产后诊断,第一步确定有无溶血,:RBC,Hb,下降,Ret,有核,RBC,上升,第二步证实有无血型不合存在：,检查母子,ABO,和,Rh,血型,第三步确诊实验,患儿红细胞直接抗人球蛋白试验,抗体释放试验,血清游离抗体试验,鉴别诊断,先天性肾病,新生儿贫血,生理性黄疸,治疗,产前治疗,血浆置换,宫内输血,酶诱导剂,提前分娩,新生儿治疗,光疗,药物治疗,换血疗法,其他治疗,产前治疗,血浆置换,目的：换出抗体，减少胎儿溶血,用于：血,Rh,抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇,宫内输血,直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在,B,超下注入脐血,管或胎儿腹腔内,用于：胎儿水肿或胎儿,Hb,80g/L,，,肺尚未成熟者,产前治疗,酶诱导剂,孕妇于预产期前,1,2,周口服苯巴比妥,目的：诱导胎儿,UDPGT,产生增加，减轻新生儿黄疸,提前分娩,既往有输血、死胎、流产和分娩史的,Rh,阴性孕妇,本次妊娠,Rh,抗体效价逐渐升至,1:32,或,1:64,以上,用分光光度计测定羊水胆红素增高,羊水,L/S,2,，,提示胎肺已成熟,新生儿,治疗,光照疗法,换,血,疗法,药物治疗,其他,光疗,:,降低血清未结合胆红素简单而有效的方法,原理,UCB,在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出,;,波长,425,475nm,的蓝光和波长,510,530nm,的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效,;,光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清,UCB,正常,;,设备和方法,主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等,;,光疗箱以单面光,160W,、,双面光,320W,为宜，双面光,优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为,40cm,和,20cm;,光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网,膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露,;,照射时间以不超过,4,天为宜。,指征,血清总胆红素,一般患儿,205mol/L(12mg/dl),VLBW,103mol/L(6mg/dl),ELBW,85mol/L(5mg/dl),新生儿溶血病患儿,生后血清总胆红素,85mol/L(5mg/dl),也有学者主张对,ELBW,生后即进行预防性光疗,应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定,副作用,可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗,蓝光可