心外膜室性心动过速的射频消融课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,江西省人民医院心内二科,洪 浪,江西省人民医院,心外膜室性心动过速的射频消融,成功率：,45-75%,新方法的出现,挑战传统的心内膜室速消融方法,心外膜标测和消融 三维标测,心外膜室速 接触、非接触标测,成功率提高,Cao K, et,al.Eur,Heart J ,1996,Hariman,RJ, et,al.Am,J,Cardiol,1990,适应证,心室血栓,机械瓣置换术后,无法取得血管径路,心内膜消融失败,江西省人民医院,考虑心外膜室速的临床证据,以前的病史,临床资料,室速发作时的体表心电图,标测情况,江西省人民医院,150,例消融,病 史,以前有室速消融失败病史,Brugada,J,et,al.J,Am,Coll,Cardiol,2003.,持续性室速,19,例,（,12.7%,）,endo,消融成功,10,例,（,53%,）,epi,消融成功,8,例,（,42%,）,95%,成功率,江西省人民医院,临床资料,结构性心脏病,Chagas,疾病,138,名室速患者中,36%,非缺血性心肌病,25%-45%,缺血性心肌病,1/3,的病例心外膜下折返环,后侧壁心梗,室壁瘤相关室速,Sosa,E,et,al JCE 2005.Hsia,HH,et,al. Circulation 2003.,Soejima,et,al.JACC.2004.,Svenson,et,al.JACC1990.,Berruezo,et,al.Circulation,2004,江西省人民医院,临床资料,结构性心脏病,ARVC 5-10%?,（心肌组织内纤维细胞组织浸润）,其它（原发性的左室室壁瘤、结节病）,无结构性心脏病,原发性,LVOT,（,12%-30%,）,左室心外膜（,1/3,）,perivascular,Daniels,DV,et,al.circulation,2006,结构性心脏病起搏标测,相似的,QRS,形态,假性,波,Berruezo,A,et,al.circulation,2004,.,A,心内膜起搏,B,心外膜起搏,心脏扩大,LVEF 15%,非缺血性心肌病,心脏未扩大,LVEF 35%,缺血性心脏病,心脏扩大,LVEF 15%,非缺血性心肌病,心脏未扩大,LVEF 35%,缺血性心脏病,江西省人民医院,结构性心脏病室速,心外膜起源,V2,导类本位曲折时间,85ms,（,S 87%,，,SP90%,）,假性,波,34ms,（,S 83%,，,SP95%,）,组,A,：,EPI,消融,组,B,：,ENDO,消融,组,C,：没成功的,ENDO,消融,Berruezo,A,et,al.circulation,2004,江西省人民医院,正常心脏,正常心脏,正常,LVEF,4,个患者体表,ECG,下壁导均有小,Q,波,正常冠脉造影,LV,室壁瘤,室速,RBBB,心外膜折返性室速,下侧壁室壁瘤,Ouyang,F et,al.Circulation,2003.,左室心外膜的形态,起搏标测,13,例患者：,70%,非缺血性心脏病，,30%,没有结构性心脏病,限制,有心梗史,Bazan,V,et,al.Heart,Rhythm 2007,江西省人民医院,根据,LV,部位不同，临界值的特异性差别很大,左室心外膜的形态,正常心脏（,LVOT,心外膜）,没有典型的心电图能提示心外膜室速,最大偏离指数（,maximum deflection index,，,MDI)=,任何胸导联最早激动至最大偏离,/,总,QRS,时间,MDI,0.55,有,100%,的敏感性，,98.7%,的特异性。,Daniels,DV,et,al.Circulation,2006,江西省人民医院,右室心外膜,基于起搏标测,在下壁导联有起始,Q,波：下壁心外膜,基于起搏标测,/3,个病人的,VT,心电图（,5,种室速）,I,导起始,Q,波,+V2,导联的,QS,波（前壁心外膜）,限制,大部分病人没有在室速的病人上验证,没有应用在先天性心脏病或肺动脉高压导,致右室重构的病人,Bazan,V,et,al.Heart,Rhythm 2006,江西省人民医院,激动标测,LVOT,LVOT,心内膜激动标测,如果提前,30ms,重叠心外膜,/,主动脉窦,比较提前度,VA,（,GCV-AIV,）,- LSV10ms,（心大静脉,前室间静脉）左冠窦,在主动脉窦内消融成功,S88%,SP100%,ito,S,et,al.J,Cardiovasc,Electrophysiol,.,Daniels,DV,et,al.Circulation,2006.,Ito,S,et,al.PACE,2005,江西省人民医院,心内膜标测情况,心内膜标测靶点提前程度不多或消融失败。,器质性心脏病（缺血性、,ARVC,、非缺血）心内膜标测大片低电压区、异常电位区。,缺血性心脏病的不稳定型,VT,中约,50%,需心外膜消融,Garcia,FC,et,al.Heart,Rhythm,2008,Cesario,D,et,al.Heart,Rhythm 2006,江西省人民医院,心外膜心动过速的消融途径,外科开胸,经冠状静脉窦 靶点只局限于病变位于房室瓣环或冠状动脉走行区域,剑突下心包穿刺,江西省人民医院,Fontaine G, et al. Arch Mal Coeur. 1975,Stellbrink,Cet,al. J,Cardiovasc,Electrophysiol.1997.,Sosa E et al. J Am,Coll,Cardiol.,2000,Richard L. et,al.Circulation, 1998,.,心外膜心动过速的消融途径,心包穿刺方法,穿刺器械,17G,硬膜外麻穿刺针,导丝,导入鞘,江西省人民医院,EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450,心外膜心动过速的消融途径,心包穿刺方法,证实穿刺针在心包腔内的方法,负压感。,穿刺针带造影剂，造影剂沿心包影散开。,EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450,江西省人民医院,心外膜消融的理想能源,普通,4mm,消融导管,心外膜没有循环血流，消融大头在低功率情况下温度会迅速增加，可能会限制消融损伤程度。在心外膜无须考虑焦痂和血栓，因此消融温度可设置到,60,度以上。,内置式冷盐水灌注大头 消融更深可穿透脂肪垫,冷冻消融,Heart Rhythm, 2006,，,3,（,3,）：,360-363,Heart Rhythm 2008;5:S73S75,江西省人民医院,心外膜消融的能量选择,心外膜消融能量的选择,60,度，,30W,50-65,度，,40W,（,8mm,、,4mm),消融时间,30-60,秒,冠状静脉窦内能量的选择,4mm 5-50W 50-60,度,冷盐水 滴定法,15-20W,，,40-45,度。,冷冻消融,-70,度，,3min,江西省人民医院,EDUARDO SOSA,，,et al. JCE,2005,Josep,Brugada,MD,et,al.,J. Am. Coll.,Cardiol,. 2003 OwenA,Obel,2006,GlennR,et,al.Heart,Rhythm,2006,可能的并发症及处理方法,心外膜血管的损伤,避免损伤心外膜血管（冠状动脉）。,消融靶点确定后，选择性的行左、右冠状动脉造影。消融避开冠脉走行区，有报道认为冷冻消融可有效防止动脉损伤，有效性待进一步验证。,DAvila,A, Gutierrez P,Scanavacca,M, et al. Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries: implications for,nonsurgical,transthoracic,epicardial,catheter ablation to treat ventricular tachycardia.,Pacing,Clin,Electrophysiol,. 2002;25:1488 1495,可能的并发症及处理方法,与剑突下心包穿刺有关,心包积血，发生率,30%,，心包引流,20-300ml,，平均,154,32ml,。,10-20%,患者损伤右室，带造影剂穿刺，及时撤针。,10%,的患者暂时性心前区不适，口服或心包腔内给非甾体类消炎药有效。,罕见穿刺时损伤膈肌血管引起腹腔积血，需外科处理出血,。,Heart Rhythm 2008;5:S73S75,可能的并发症及处理方法,其它,膈神经麻痹,消融前起搏消融大头，是否有膈神经刺激,食道、肺的损伤。,DAvila,A, et al. Pacing,Clin,Electrophysiol,2002,Skanes,AC, et al. J,Cardiovasc,Electrophysiol,2004,江西省人民医院,心外膜消融的限制,心外膜消融并不能治愈所有心内膜消融失败的病例。,心外膜脂肪垫的存在,消融区域有冠状动脉存在。,外科开胸史的患者心包粘连。,Heart Rhythm 2008;5:S73S75,江西省人民医院,临床资料（,1,）,患者，女性，,42,岁，因反复阵发性心悸,3,年入院。,每次发作持续,4-5,天，心悸发作时伴头晕，四肢乏力，黑矇，血压下降。,体力劳动容易诱发心动过速。,诊断 室性心动过速,江西省人民医院,临床资料（,2,）,体格检查未见异常。,胸片、心脏彩超等实验室检查未见任何异常。,江西省人民医院,发作体表心电图,江西省人民医院,320ms,心动过速发作周期,320ms,，,I,、,AVL,、,II,、,III,、,AVF,呈宽、有切迹的,R,波型，,V1-3,呈,rS,型，过渡波在,V4,导联。,结果（,1,）,Carto,电激动标测显示室速为局灶起源型，在右室游离壁中部标测到最早激动区。,心动过速发作时最早激动区较体表,V1,导,QRS,波提前,96ms,但单极电图示,rs,型。,江西省人民医院,结果（,2,）,在此起搏与发作心电图较为相似，但反复消融不能成功。,江西省人民医院,消融靶点,江西省人民医院,心动过速终止,江西省人民医院,右前斜,30,度：心内膜靶点与心外膜靶点,江西省人民医院,江西省人民医院,左前斜,45,度：心内膜靶点与心外膜靶点,江西省人民医院,例,2,病历资料,患者，女性，,55,岁。反复心悸,3,年余，发作与活动及情绪激动有关。,高血压病史,20,余年，血压最高达,180/100mmHg.,平素服用依那普利控制良好,术前心脏彩超：主动脉瓣退变并轻度返流、左室舒张功能下降,X,线胸片示正常,诊断 频发室早 短阵室速,高血压病,3,级,江西省人民医院,术前体表心电图,II,、,III,、,AVF,的,QRS,波主波向上，,I,、,AVL,的,QRS,波主波向下，,V1,，,V2,导呈,rS,波，,V3,导呈,R,波型，转换波在,V2,，,V3,之间。,江西省人民医院,右室流出道后壁靠间隔标测到距体表,II,导,R,波提前,90ms,的靶点,左室流出道靠间隔标测到距体表,II,导,R,表提前,99ms,的靶点。,结果（,1,）,冠状静脉窦远端心大静脉标测到距体表,II,导,R,表提前,112ms,的靶点。,结果（,2,）,江西省人民医院,右前斜,30,度：心内膜与冠状窦内消融靶点,左前斜,45,度：心内膜与冠状窦内消融靶点,术后体表心电图,江西省人民医院,谢谢大家！,