胎盘早剥的临床诊断与处理规范-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胎盘早剥的临床诊断与处理规范,胎盘早剥的临床诊断与处理规范,师可在参考本规范的基础上,全面评估患者的病情,制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善,本规范将不断进行更新与完善。,师可在参考本规范的基础上,全面评估患者的病情,制定出针对不同,一、胎盘早剥的定义与分级,一、胎盘早剥的定义与分级,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘早剥的病理为胎盘后出血,进而出现临床症状,随着剥离面增大,病情逐级加重,危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。见表,1,。,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离,称为胎盘早剥,二、诊断,1,、高危因素:胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。,2,、早期表现:常常是胎心率首先发生变化,宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大,宫底增高,严重时子宫呈板状,压痛明显,胎位触及不清;胎心率改变或消失,胎盘早剥,级患者病情凶险,可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。,二、诊断1、高危因素:胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、,3,、临床表现:,胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕,34,周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛,子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩,但宫缩频率高、幅度低,间歇期也不能完全放松。,3、临床表现:胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和,胎盘早剥的临床诊断与处理规范-课件,三、辅助检查,1,、超声检查:超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段,准确率在,25%,左右。超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥,但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。,2,、胎心监护:胎心监护用于判断胎儿的宫内状况,胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。,三、辅助检查1、超声检查:超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段,3,、实验室检查:,主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验,以便及时发现,DIC,。,3、实验室检查:主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及,四、治疗,四、治疗,胎盘早剥的治疗应依照孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。,胎盘早剥的治疗应依照孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开,1,、纠正休克:监测产妇生命体征,积极输血、补液维持血液循环系统的稳定,有,DIC,表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在,100g/L,血细胞比容,30%,尿量,30ml/h,。,1、纠正休克:监测产妇生命体征,积极输血、补液维持血液循环系,2,、监测胎儿宫内情况:持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。关于有外伤史的产妇,疑有胎盘早剥时,应至少行,4h,的胎心监护,以早期发现胎盘早剥。,2、监测胎儿宫内情况:持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。关于,3,、终止妊娠:,(,1,)阴道分娩:,如胎儿已死亡,在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡,且合并凝血功能异常,抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展,减少出血。缩宫素的使用要慎重,以防子宫破裂。如伴有其他异常,如胎横位等可行剖宫产术。应强调依照不同情况,个体化处,3、终止妊娠:,理。,胎儿存活者,以显性出血为主,宫口已开大,经产妇一般情况较好,估计短时间内能结束分娩者,人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中紧密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况,建议全程行胎心电子监护,了解胎儿宫内状况,并备足血制品。,理。胎儿存活者,以显性出血为主,宫口已开大,经产妇一般情况,(,2,)剖宫产术分娩:孕,32,周以上,胎儿存活,胎盘早剥,级以上,建议尽快、果断进行剖宫产术,以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中,如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者,应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者,病情估计随时加重,应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。,(2)剖宫产术分娩:孕32周以上,胎儿存活,胎盘早剥级以上,4,、保守治疗:,关于孕,32,34,周,0,I,级胎盘早剥者,可予以保守治疗。孕,34,周往常者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕,28,32,周,以及,28,孕周的极早产产妇,如为显性阴道出血、子宫松弛,产妇及胎儿状态稳定时,行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中,应紧密行超声检查,监测胎盘早剥情况。一旦,4、保守治疗:关于孕3234周0I级胎盘早剥者,可予以保,出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时,应马上终止妊娠。,出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时,应马,5,、产后出血的处理:,由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力,胎盘早剥患者常发生产后出血。应给予促宫缩药物,针对性补充血制品。另可采纳压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。,5、产后出血的处理:由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力,胎盘早剥,6,、严重并发症的处理:,强调多学科联合治疗,在,DIC,处理方面应重点补充血容量及凝血因子,应在改善休克状态的同时及时终止妊娠,以阻止凝血物质接着进入血管内而发生消耗性凝血。对肾功能不全的处理,在改善休克后仍少尿者(尿量,17ml/h,)则给予利尿剂(呋塞米、甘露醇等)处理。注意监测肾功能,维持电解质及酸碱平衡,必要时行血液透析治疗。,6、严重并发症的处理:强调多学科联合治疗,在DIC处理方面应,弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血,弥漫性血管内凝血,常简写做,DIC,是某些疾病发展过程中一种病理生理状态,多发生于感染、败血症、外科手术后、较大创伤后、恶性肿瘤、病理产科(胎盘早期剥离、羊水栓塞、胎死宫内等)的患者中。出现,DIC,现象时表明患者出现危险,估计会发生多部位出血、休克、出现内脏、皮肤和肢体的栓塞,应及时诊断并进行处理,、,弥漫性血管内凝血,常简写做DIC,是某些疾病发展过程中一种病,弥散性血管内凝血,临床表现 临床表现与基础疾病有关。,DIC,时,蛋白溶解过程(凝血或纤溶)处于优势,将在特别大程度上决定临床表现的特征。以凝血为主者可只表现为血栓栓塞性,DIC,;以纤溶为主者可发展为急性消耗性出血。也可在上述之间呈现一种广谱的,涉及不同类型的,DIC,临床表现。,弥散性血管内凝血临床表现,1、,出血,多部位出血常预示急性,DIC,。以皮肤紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。在手术中或术后伤口部位不断渗血及血液不凝固。,2、,血栓栓塞,由于小动脉、毛细血管或小静脉内血栓引起各种器官微血栓形成,导致器官灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤末端出血性死斑;手指或足趾坏疽。,1、出血,3、,休克,DIC,的基础疾病和,DIC,疾病本身都可诱发休克。,4、,各脏器功能受损,重要器官,肾脏受损率,25%,67%,表现为血尿、少尿、甚至无尿;,中枢神经,3、休克,功能障碍表现意识改变、抽搐或昏迷;,呼吸功能受影响表现肺出血、不同程度的低氧血症;,消化系统表现消化道出血等;,肝功能障碍,22%,57%,表现黄疸、肝功能衰竭。,功能障碍表现意识改变、抽搐或昏迷;呼吸功能受影响表现肺出血,弥散性血管内凝血,检查,1、,常用的快速简易的实验室筛选检查包括:血小板计数、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、,D-,二聚体等,同时有下列,3,项以上实验异常,2、DIC,特别的检查适用于筛选检查后仍不能确诊者。,弥散性血管内凝血检查,弥散性血管内凝血,诊断,DIC,诊断的一般标准:,1、,存在易致,DIC,的基础疾病,不管是国内,依然国外的诊断标准,是否存在基础疾病极为重要。若没有明确诱发,DIC,的基础疾病诊断应慎重。如感染、恶性肿瘤、大型手术或创伤、病理产科等。,弥散性血管内凝血诊断,2、,有下列,2,项以上的临床表现,(,1,)严重或多发性出血倾向。,(,2,)不能用原发病解释的微循环障碍或休克。,(,3,)广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或不明原因的肺、肾、脑等器官功能衰竭。,(,4,)抗凝治疗有效。,2、有下列2项以上的临床表现,弥散性血管内凝血,治疗,由于,DIC,的诱发因素以及临床表现的严重程度各不相同,治疗决策应是个体化。,1、,基础疾病治疗,加强基础疾病治疗是消减,DIC,促发因素,增加患者存活的首要措施。,2、,血液制品的应用,应用血液制品实际是一种替代性治疗。包括浓缩血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、新鲜全血、凝血酶原复合物等等。,弥散性血管内凝血治疗,3、,肝素应用,肝素治疗可使某些慢性,DIC,患者受益。也用于急性,DIC,患者,应用时需审慎。,4、,纤溶抑制剂,应用时需慎重。,3、肝素应用,弥散性血管内凝血,预后,DIC,的最终结果早已被知晓。由血栓形成和斑块的去纤维蛋白作用,引起外周血坏疽和出血的,“,黑色死亡,”,对人类的危害已历时千年之久,病死率高达,31%,80%,。由于,DIC,病因是各种不同的基础疾病,因此对基础疾病及对总的临床表现的了解和认识,则更为重要。,弥散性血管内凝血预后,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,