妊娠期严重肝病的识别和处理-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期严重肝病的识别和处理,妊娠期严重肝病的识别和处理,医生的敏感性,重度子痫前期,胎儿突然死亡,极度乏力、精神软弱,纳呆、稀便,术后大量腹水、少尿,对答不切题,医生的敏感性重度子痫前期,妊娠期肝脏疾病,妊娠肝内胆汁淤积症,妊娠期急性脂肪肝,妊娠剧吐,子痫前期肝功能损害,急性病毒性肝炎,重症肝炎,肝硬化,药物性肝损害,妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症急性病毒性肝炎,妊娠期严重肝病,主要病种:重症病毒性肝炎,急性脂肪肝(,AFLP),肝硬化,妊娠期严重肝病,一、妊娠合并重症肝炎,妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重,特别是妊娠合并黄疸型肝炎者,容易引起产后大出血和发生重症肝炎,重症肝炎病死率可高达70,一、妊娠合并重症肝炎 妊娠期孕妇病毒性肝,妊娠合并肝炎的诊断,1、流行病学史,2、临床表现:消化道症状,病毒样感染症状,黄染、搔痒,肝大、肝痛,3、实验室检查,转氨酶升高,白蛋白降低,血胆红素升高,尿胆红素(),肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,妊娠合并肝炎的诊断1、流行病学史,妊娠合并重症肝炎的诊断,严重的消化道症状:极度食欲减退,频繁呕吐,腹胀鼓肠,黄疽迅速加深,血清胆红素171,umolL(10mgdl),或每日升高17,umolL(1mgdl),肝脏进行性缩小,严重者可出现肝臭,腹水,妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状:极度食欲减退,频繁,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损(,肝功能衰竭),胆酶分离,白球蛋白倒置,凝血酶原时间超过正常的1、5倍,部分患者发生,DIC,不同程度的肝性脑病表现,肝肾综合征,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损(肝功能衰竭),胆酶分离,肝性脑病临床表现,意识障碍、行为异常和昏迷,1期(前驱期):轻微性格改变和行为异常,2期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤(),可引出病理反射,3期(昏睡期):昏睡和精神错乱为主;扑翼样震颤(),4期(昏迷期):神志完全丧失,肝性脑病临床表现,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损(,肝功能衰竭),胆酶分离,白球蛋白倒置,凝血酶原时间超过正常的1、5倍,部分患者发生,DIC,不同程度的肝性脑病表现,肝肾综合征,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损(肝功能衰竭),胆酶分离,肝肾综合征诊断依据,严重肝病并发少尿、无尿,肌酐清除率40,ml/,分钟,血中肌酐、尿素氮明显升高,无原发性肾病,利尿后肾功能无明显改善,无明显肾小管和输尿管受损征象,肝肾综合征诊断依据严重肝病并发少尿、无尿,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损(,肝功能衰竭),胆酶分离,白球蛋白倒置,凝血酶原时间超过正常的1、5倍,部分患者发生,DIC,不同程度的肝性脑病表现,肝肾综合征,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损(肝功能衰竭),胆酶分离,妊娠合并重症肝炎的诊断,血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,病理学检查见肝细胞广泛坏死,肝小叶结,构破坏,感染:约80发生感染,且不易控制,广泛出血,水电介质和酸碱代谢紊乱,妊娠合并重症肝炎的诊断血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,二、妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝(,acute fatty liver of pregnancy,AFLP),又称妊娠特发性脂肪肝,产科急性黄色肝萎缩,这是一种罕见的妊娠期并发症,对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/70001/15000之间,二、妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝(acute,AFLP,的诊断,1、临床表现,多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期,发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周,主要症状:恶心、呕吐、,稀便,、腹痛、乏力、烦渴、,极度食欲减退、,特别快出现黄疸并迅速,升高,短期内出现多脏器功能衰竭和,DIC,胎儿窘迫、胎儿死亡,AFLP的诊断1、临床表现,AFLP,的诊断,2、实验室检查特点,白细胞升高:,1510,9,L,可达3010,9,L,持续严重低血糖:,正常值的1213,DIC,指标异常,血清胆红素升高(直截了当胆红素为主),尿胆红素常为阴性,酶胆分离,血尿酸较早即升高,AFLP的诊断2、实验室检查特点,AFLP,的诊断,3、其它辅助检查,B,超:肝区弥散的高密度区,回声呈雪花状, 强弱不均,CT:,肝实质为均匀一致的密度减低,提示肝,内多余脂肪,病理:肝细胞内脂肪沉积,肝小叶结构存在,无肝细胞坏死,AFLP的诊断3、其它辅助检查,三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别,三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,1、共同表现,病情危重,进展快,严重的消化道症状,肝功能严重受损,胆酶分离,白球蛋白倒置,DIC,指标异常,不同程度的肝性脑病和肝肾综合征,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别1、共同表现,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,2、鉴别点,AFLP,都发生于妊娠晚期,病毒性肝炎发生于妊娠各期,重症肝炎的黄疸更严重,血转氨酶升高更显著,AFLP,常有持续重度低血糖,白细胞升高更明显,AFLP,常常尿胆红素阴性,AFLP,肝肾功能衰竭、消化道出血更早,AFLP,大都并发重度子痫前期,肝炎病毒学指标不一样,CT、,超声检查、肝穿有助于鉴别诊断,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别2、鉴别点,四、妊娠期重症肝病的处理,终止妊娠,AFLP,一经诊断,马上终止妊娠,重症肝炎发生在妊娠中晚期者,病情不能控制时终止妊娠,分娩方式:阴道分娩,/,剖宫产,四、妊娠期重症肝病的处理,剖宫产术中,/,术后注意点,麻醉选择:腰麻、硬膜外,术后不用镇静、止痛药,子宫切除问题,腹腔引流,抗生素选择,新生儿低血糖治疗,新生儿出血预防,剖宫产术中/术后注意点麻醉选择:腰麻、硬膜外,综合性抢救措施,护肝、纠正,凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和,肝肾综合征、纠正低血糖、防治产后出血、,子宫切除、,防治感染等,妊娠期重症肝病的处理,综合性抢救措施妊娠期重症肝病的处理,护肝治疗,胰高糖素胰岛素疗法:,胰高糖素1,mg,正规胰岛素612,u,加入10%葡萄糖500,ml,中滴注,23周为一疗程,纠正低蛋白血症:,每日或隔日输入人体白蛋白,新鲜血浆,门冬氨酸钾镁注射液,促肝细胞生长素:,80100,mg,加入10%葡萄糖液100,ml,中静脉滴注,护肝治疗胰高糖素胰岛素疗法:胰高糖素1mg,正规胰岛素6,防止和治疗肝昏迷,减少氨及毒素的生成和吸收: 禁止或减少食物中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或甲硝唑、酸化肠道,脱氨药物:精氨酸每日1020,mg,加入葡萄糖液中静脉滴注或乙酰谷酰胺,每日静滴1,g,补充支链氨基酸:支链氨基酸250,ml,加等量葡萄糖液静滴,每日2次,7天为一疗程,可获一定效果,防止和治疗肝昏迷 减少氨及毒素的生成和吸收: 禁止或减少食物,肝肾综合征的处理,及早发现肾功能损害及处理能改善预后,维持足够血容量,积极改善肝功能,改善肾脏血循环,可用扩血管药和扩容治疗,NS40,cc,+,速尿60,mg+,多巴胺40,mg,静推 8,cc,/h,较大剂量利尿剂的使用,有肾功能衰竭时,及时血液透析,肝肾综合征的处理,纠正凝血功能障碍,补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等,输抗凝血酶和维生素,K,输白蛋白,纠正凝血功能障碍,AFLP,预后,与疾病严重程度有关,终止妊娠后疾病会特别快好转,经治疗,凝血功能障碍约1周左右恢复,肝脏损害多于产后1月左右恢复正常,无慢性肝病后遗症,死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭,AFLP预后,AFLP,预后,据1980年文献的报道,母婴死亡率高达85,近10年来,AFLP,的预后已有明显改善。孕产妇存活率高达6590,围生儿死亡率降至1418,AFLP预后据1980年文献的报道,母婴死亡率高达85,妊娠合并重症肝炎预后,妊娠合并重症肝炎预后差,出血和手术创伤常加重病情,故中、晚期妊娠不主张人工终止,妊娠合并重症肝炎预后妊娠合并重症肝炎预后差,五、妊娠合并肝硬化,肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现,妊娠合并肝硬化占分娩总数的0、02,能妊娠者一般肝硬化程度不重,3040%孕期会发生肝功能异常,其中60%的人产后会恢复到孕前状态,肝硬化孕妇死亡率高,可达10、5%,流产、,早产、低体重儿,、,胎儿窘迫,及,死胎的发生率高,胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆,五、妊娠合并肝硬化 肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床,妊娠合并肝硬化的治疗,综合治疗:护肝、休息、注意饮食、腹水处理、幸免增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板,做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的抢救准备,产科处理,妊娠合并肝硬化的治疗 综合治疗:护肝、休息、注意饮食、腹水处,产科处理,1、妊娠早期,若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇,应尽早人工流产,术后应严格避孕,产科处理1、妊娠早期,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,