完整版海绵窦解剖和常见疾病影像诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,海绵窦解剖及常见疾,病影像诊断,河北医科大学第二医院,耿左军,1,海绵窦解剖,海绵窦,(cavernous sinus),为一对重要的硬脑膜窦，,位于蝶窦和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨,岩部的尖端。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成,为许多互相交通的小腔隙。窦中血流缓慢，感染时易形,成栓塞。,2,每侧海绵窦前起眶上裂的内侧端，,向后达颞骨岩部尖端，,长约,2cm,，,内外宽,1cm,。在横切面上，海绵窦略呈尖端向下的,三角形。上壁向内与鞍膈相移行,;,内侧壁在上部与垂体囊相融合，,下部以薄骨板与蝶窦相隔,;,外侧壁较厚，,又分为内外两层，,内,层疏松，外层厚韧。,两侧海绵窦在前床突的前方借海绵间前窦相通，,在后床突,之后借海绵间后窦相沟通。因而在蝶鞍周围形成了一个完整的,环状静脉窦，称为环窦,(circular sinus),。,在前床突和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中，,由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和,上颌神经。,海绵窦腔内有颈内动脉和展神经通过，颈内动脉,在窦内上升并折转向前，展神经位于颈内动脉和眼神,经之间，或在窦的外侧壁内。,在后床突之后，外侧壁内只有滑车神经,(,居上,),和,眼神经,(,居下,),。,海绵间前窦,垂体,海绵间后窦,海绵窦内神经示意图,海绵窦（,CS,）常见疾病,肿瘤,原发肿瘤（,19.61%,）,继发肿瘤（,75.49%,）,感染及非感染性疾病,血管性病变,肿瘤,常见原发肿瘤,/,肿瘤样病变,脑膜瘤,神经源性肿瘤,硬膜海绵状血管瘤,表皮样囊肿,/,皮样囊肿,脑膜瘤,脑膜瘤是鞍旁最常见的占位性病变，多见于中老年女,性,高峰年龄在,41,50,岁。,脑膜瘤大部分起源于蛛网膜内皮细胞或硬脑膜上皮细,胞群。,鞍旁脑膜瘤常沿脑膜向周围生长，前可达眶尖、后可,达斜坡，向外沿颅中窝底扩展，向内可累及鞍内。,虽然鞍旁脑膜瘤具有脑膜瘤的一般特点,多,数易于诊断,但该区为脑膜瘤误诊的好发部位,而,且其他肿瘤也常有类似脑膜瘤的表现,需引起注,意。,动态增强有助于显示脑膜瘤的早期强化特点,并可提示其硬度,有助于手术方案制订。,影像学表现：,M RI,表现为圆形或卵圆形肿块,较少出现分叶,呈等或稍,长,T1,信号，等或稍长,T2,信号；,有时可见出血或囊变，邻近血管常被包绕变窄；,钙化,临近骨质破坏或增生较常见，此种骨质增生硬化极,少见于其他鞍旁肿瘤，因此是确定脑膜瘤诊断的重要征象；,增强扫描时呈中度到明显强化，并常见脑膜尾征，此为脑,膜瘤典型表现。,病例,1,：,CT,示左侧桥小脑角区圆形等密度病变（黄箭），于,MRI,上呈,长,T1,长,T2,高,FLAIR,信号，与左侧海绵窦分界不清（红箭）。,病例,1,：增强扫描病变明显强化，累及左侧海绵窦（红箭），并见脑,膜尾征（黄箭）。,病例,2,：右侧鞍上等密度肿物，边缘见钙化，,MR,呈长,T1,长,T2,高,FLAIR,信号。,病例,2,：增强扫描明显强化，右侧海绵窦受侵。,神经源性肿瘤,多见于中年,无明显性别差异。,主要来自三叉,神经,包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和恶性周围神经,鞘膜肿瘤。,影像学表现（三叉神经瘤）：,鞍旁肿块并向后延伸到桥小脑角,典型者例呈哑铃状，形,态学对诊断帮助较大；,M RI,多表现为长,T1,、长,T2,信号；常见坏死、囊变或出,血；,常见神经孔道扩大及神经增粗。,多数神经源性肿瘤可见,病变填充,M eckel,腔,。,邻近血管可被包绕或推移,但一般无狭,窄；,增强扫描时呈显著均匀或不均匀强化。,三叉神经瘤：右侧桥小脑角区,-,鞍旁囊实性肿物，内见分隔，,累,及右侧海绵窦（红箭）。,增强扫描肿物不均匀强化，囊变区无强化，,累及右侧海绵窦（红箭）,硬膜海绵状血管瘤,颅内海绵状血管瘤分为脑内型和脑外型，中年女,性发病率较高，其中鞍旁海绵状血管瘤，起自海,绵窦间隙血管，约占颅内海绵状血管瘤,0.4%,2.0 %,，,是脑外海绵状血管瘤最好发的部位。,由于颅中窝血管、神经丰富，当鞍旁海绵状血,管瘤截面超过时，会产生压迫症状，向海,绵窦生长可压迫,、,、,对脑神经，前生长可,压迫视神经管，向鞍上池生长可压迫视交叉，其,临床症状有视物下降、复视、头痛、眼外肌运动,障碍等。,影像学表现：,肿块常累及蝶鞍，鞍旁部分大，鞍内部分小，呈,“,横哑铃,状,”,改变；,1,呈稍低,/,低信号，呈明显高信号，类似,“,灯泡征,”,；,增强后呈显著较均匀强化或不均匀渐进性强化,因此动态,增强延迟强化,“,填充,”,为海绵状血管瘤典型表现,;,等信号，值明显升高,(,肿瘤内无肿瘤细胞，水,分子扩散速度明显快,),；,无峰、峰、峰,(,因病灶内无脑组,织,),。,左鞍旁肿物，长,T1,长,T2,稍高,FLAIR,信号，累及左侧海绵窦（红箭）。,增强扫描早期肿瘤呈蜂窝状强化，后期强化进展，左侧海绵窦受侵（红箭）。,表皮样囊肿,/,皮样囊肿,鞍旁表皮样囊肿多为先天性,系神经管闭合时,外胚层上皮成分卷入颅内所致,鞍旁发病率仅次于,桥小脑角区,占第二位。,鞍旁皮样囊肿发病机理与表皮样囊肿相似,只,是还含有皮附器、毛发、皮脂腺、汗腺等成分。,影像学表现,(,表皮样囊肿,),：,病变多位于蛛网膜下腔,形态不规则,呈长,T1,长,T2,信号,多不均匀,;,病变易包绕神经、血管,但不会导致,血管狭窄,;,DWI,呈高信号,ADC,值近似脑实质,;,大部分病变无强化,少数囊壁强化,(1/3),。,皮样囊肿信号不均,可见短,T1,脂肪信号,并可见脂液界面,脂肪抑制序列可确定其脂肪,性质,钙化,CT,显示更佳,囊肿常破裂导致蛛网,膜下腔内脂肪信号影。,病例,1,：表皮样囊肿，左侧鞍旁病变，长,T1,长,T2,混杂,FLAIR,信号，挤压左侧海绵窦（红,箭）。,病变为,DWI,高信号，,ADC,接近于脑实质信号，增强扫描无强化，挤压左侧海绵,窦（红箭）。,病例,2,：皮样囊肿破裂内容物游离至蛛网膜下腔：右侧海绵窦区病变，长,/,短,T1,长,T2,信号，蛛,网膜下腔多发斑点状短,T1,信号，挤压右侧海绵窦（红箭）。,病变,FLAIR,上呈高信号，增强扫描囊壁强化，挤压右侧海绵窦（红箭）,肿瘤,常见继发肿瘤,垂体瘤,脊索瘤,其他类型肿瘤（如鼻咽癌、转移瘤、,蝶窦癌等）,垂体瘤,垂体瘤是最常见的鞍区肿瘤,最大径超过,10mm,者称为垂体大腺瘤,好发于,20,40,岁。,临床表现主要是以内分泌功能障碍和颅内神经,系统碍为主。,侵袭性垂体瘤可以浸润到硬脑膜之外骨骼、,蝶窦,及海绵窦。术前依靠,MRI,明确有无海绵窦受累及和其,侵犯的范围，对于手术治疗计划的制定、预后和复发的,预测有重大意义。,影像学表现：,T1WI,呈等或稍低信号，,T2WI,呈等或稍高信号，伴坏死、,出血、囊变时信号不均,;,增强扫描呈明显均匀或不均匀强化,;,典型者冠状位及矢状位肿瘤呈,“,8”,字征，此时一般鞍上,部分大于鞍内；,影像学表现：,不典型者起源于垂体一侧，广泛侵犯周围结构；,侵袭性垂体瘤包绕颈内动脉，但不引起颈内动脉移位和,狭窄，此特征可与脑膜瘤鉴别。,病例,1,，垂体瘤：患者，女，,47,岁，双眼视物模糊,3,年，加重伴周身水肿、头痛,20,天，,CT,示鞍区扩大，并可见葫芦状肿物，,MR,呈等,T1,等,T2,信号，并见囊变区，,左侧海绵窦受侵。,病例,1,：增强扫描病变明显强化，囊变区无强化，侵及左侧海绵窦（红箭）,及包绕左侧颈内动脉海绵窦段（黄箭）。,病例,2,垂体瘤：等,T1,等,T2,病变，增强扫描中度较均匀强化，侵及左侧海绵窦,（红箭）及包绕左侧颈内动脉海绵窦段（黄箭）。,脊索瘤,脊索瘤是局部的侵袭性或恶性肿瘤，是累及斜坡与骶尾,部常见的硬膜外肿瘤，由胚胎残留或异位脊索形成。这些肿,瘤可以发生于沿脊柱中轴的任何部位，但以斜坡嘴侧和骶尾,部最常见。,脊索瘤的生长虽然缓慢，且很少发生远处转移,(,晚期可转,移,),，但其局部破坏性很强，因肿瘤继续生长而危害人体，,且手术后极易复发，故仍属于恶性肿瘤，且预后较差。,临床上可发生于任何年龄，,40-60,岁多见，临,床表现与肿瘤部位有关，其中鞍区者常导致视物模,糊，视力低下、复视、垂体功能低下，累及海绵窦,时，可出现动眼神经及三叉神经症状。,影像学表现：,T1WI,呈等或稍低信号，,T2WI,呈不均匀中高信号，广泛,浸润者因有出血、囊变、骨质破坏及钙化，表现为弥漫性混杂,信号,;,增强扫描呈明显不均匀强化，常可呈蜂窝状强化,;,可累及颈内动脉及海绵窦，侵入蝶窦及鼻咽腔，致临近,骨质破坏；,斜坡上偏左肿物，,MR,呈长,T1,长,T2,信号，,CT,上见肿物左侧局部骨质破坏（红,箭）。,增强扫描病变明显强化，左侧海绵窦受累，正常结构显示不清（红,箭）。,转移瘤,转移瘤多见于老年。,多有原发肿瘤病史和颅,内其他转移灶,鼻咽癌直接侵犯者易于诊断。无原,发肿瘤病史和其他转移灶时诊断困难。,病例,1,：鼻咽癌直接侵犯海绵窦；患者，男，,22,岁，鼻塞及右侧面部麻木,2,个月，,CT,示鼻咽顶壁及后壁软组织明显增厚，周围发多骨质破坏，,MR,呈等,T1,等,T2,信,号。,病例,1,：,MR,平扫显示双侧海绵窦增宽（红箭）。,病例,1,：增强扫描病变明显强化，并可见增宽的海绵窦明显强化（红箭），右,颞极脑膜明显增厚强化（黄箭）。,病例,2,，蝶窦癌累及海绵窦：,CT,示鞍区软组织病变伴周围骨质破,坏，,MRI,示病变呈长,T1,长,T2,信号。,病例,2,：同一患者，蝶窦癌术后，鼻咽右侧壁仍见软组织肿物（黄,箭），右侧海绵窦外侧壁增宽、明显强化（红箭）。,病例,3,，肺癌脑转移：两侧海绵窦结构紊乱、增宽，明显强化（红箭），,右,侧小脑半球见转移灶（黄箭）。,非感染性及感染性疾病,非感染性疾病,Tolosa-Hunt,综,合,征,感染性疾病,毛霉菌病,真菌性脑膜炎等,Tolosa-Hunt,综,合,征,痛性眼肌麻痹综合征,(Tolasa-,-,Hunt,综合征，,THS),，,是指局限于海绵窦、颈内动脉海绵窦段及其附近硬脑膜部位,的非特异性炎性肉芽肿病变引起的一组临床症状，主要特点,为眶周疼痛、伴有,、,、,中单支或多支颅神经麻痹、以,及糖皮质激素治疗迅速好转。该病属临床少见病，易误诊、,漏诊。,Tolosa-Hunt,综,合,征,THS,的病因尚不明确，目前更多倾向于与免疫,反应有关的非特异性炎性反应，表现为大量淋巴细,胞、浆细胞和成纤维细胞为主组成的肉芽肿样病变，,可引起某些颅神经受压及颈内动脉狭窄。,国际头痛协会于,2005,年提出的,THS,诊断标准：,单次发作或多次发作的单侧眼眶疼痛，未经治疗平均持续数周；,、,和,/,或,中单支或多支颅神经麻痹，和,/,或经,MRl,或活检,证实的肉芽肿；,颅神经麻痹与疼痛同时或在疼痛发作,2,周内出现；,足量糖皮质激素治疗后,72h,内疼痛和脑神经麻痹缓解；,排除其他原因所致的损害。,影像学表现：,表现为患侧海绵窦不同程度增宽,、增大,以致两侧海绵窦,形状不对称,。,MRI,平扫,T1,、,T2,均呈中等信号软组织影,;,脂肪抑制增强图像上双侧海绵窦影均明显强化,但患侧海,绵窦强化的软组织影明显增多,并向眶尖部及颅底延续,而健侧海,绵窦增强软组织影仅限于海绵窦区,；,部分病变可见患侧颞极部脑膜受累强化。,病例,1,，痛性眼肌麻痹：患者，女，,48,岁，头痛待查，,T1,、,T1,轴位及压脂,T1,冠状位显示，两侧海绵窦不对称，右侧海绵窦稍增宽（红箭）。,病例,:1,：增强扫描，右侧海绵窦增宽（红箭），明显强化，右颞极脑,膜局部增厚、强化（黄箭），右侧动眼神经周围可见环形强化（紫,箭）。,病例,2,：痛性眼肌麻痹，右侧眶尖脂肪信号消失，可见等,T1,等,T2,等,FLAIR,信号（红箭），右侧海绵窦稍增宽（黄箭）。,病例,2,：右侧海绵窦（红箭）、右侧眶尖（黄箭）见明显强化信号，右颞极,局部脑膜增厚（蓝箭）。,感染性病变,多由海绵窦本身炎症或其它部分感,染性病变累及所致。,病例,1,，毛霉菌病：患者，女，,47,岁，恶心、呕吐半个月，,MR,提示鼻窦,炎，并向后累及两侧海绵窦（红箭），强化显示较清。,病例,2,：真菌性脑膜炎，右侧海绵窦增宽，明显强化（红箭），右侧眶尖脂肪,信号消失（黄箭）。,血管性病变,颈动脉海绵窦瘘,动脉瘤,颈动脉海绵窦瘘,颈动脉与海绵窦的直接交通即颈动脉海绵窦瘘,(carotid cavernous fistula,，,CCF),，是一种较为常,见的神经眼科综合征。由于特殊的解剖原因，海绵窦,区是全身发生动静脉瘘最多的部位。,80%,以上的患者,首先发生眼部症状和体征，如眼球突出、充血、眼球,运动障碍等而就诊于眼科医师。,颈动脉海绵窦瘘是一般的名称，颈总动脉,的任何分支，包括颈内动脉、颈外动脉及其分,出的细小血管，与海绵窦的直接或间接交通都,可称为颈动脉海绵窦瘘。,病因,自发性,先天性,颈动脉瘤破裂,血管性疾病,动脉粥样硬化,分娩,外伤性,颅骨骨折,穿通伤,医源性,A,型：颈内动脉海绵窦段,B,型：颈内动脉脑膜分支动脉,C,型：颈外动脉脑膜分支动脉,D,型：颈内（外）动脉脑膜分支动脉,分类（,Barrow classification,）,-,海绵窦直接沟通,高流量（直接）,-,海绵窦间接沟通,低流量（间接）,-,海绵窦间接沟通,低流量（间接）,-,海绵窦间接沟通,低流量（间接）,海绵窦静脉引流,SOV:,眼上静脉,IOV:,眼下静脉,IPS,：岩下窦,AC:,前冠状静脉窦,SMV:,大脑浅中静脉,SPS,：岩上窦,PC:,后冠状静脉窦,影像学表现,（,CT,）,：,表现为眼上静脉增粗,(,有时眼下静脉也可同时增粗,),；,海绵窦增大，还可继发眼球突出，眼外肌增粗，眼睑肿胀；,增强显示增粗的眼上静脉和增大的海绵窦明显强化。,影像学表现,（,MRI,）,：,由于海绵窦压力增大，眼上静脉动脉化，显示眼上静脉增,粗和海绵窦扩大，呈流空信号；,可伴有眼球突出，眼外肌增粗，眼睑肿胀；,增强显示增粗的眼上静脉和增大的海绵窦明显强化；,MRA,检查还可以观察海绵窦血液的其他引流途径，如岩上,窦、岩下窦、蝶顶窦或颅底导静脉的扩张。,病例,1,：患者，男，,9,岁，右眼突出,4,天入院，右眼上静脉迂曲增粗（红箭），右,侧海绵窦增宽（黄箭），颈内动脉海绵窦段可见一瘘口与海绵窦相通（蓝箭）。,病例,2,：患者，男，,56,岁，左眼外伤,10,余天，左眼上静脉迂曲增粗（红箭）及左侧海绵,窦增宽（黄箭），,T1,、,T2,呈流空信号。,病例,2,：增强扫描左眼上静脉迂曲增粗（红箭）及左侧海绵窦（黄箭）明显强化；,MRA,亦显示增粗的眼上静脉及海绵窦增宽。,动脉瘤,颈动脉海绵窦段动脉瘤较大时，可能产,生压迫症状致眼外肌麻痹或海绵窦综合征。,影像学表现,（,CT,）,：,CTA,是较准确的诊断方法，表现为颈动脉海绵窦段局限性,囊袋状突起；,MRI:T1WI,和,T2WI,均表现为圆形流空低信号,。,血栓形,成,血栓部分在,T1WI,呈高信号或等信号,其他部分仍呈流空低,信号,。,病例,1,：右侧鞍旁见圆形流空信号（红箭）。,病例,1,：,MRA,显示，右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤。,病例,2,：右侧颈内动脉海绵窦段（红箭）、床突段（黄箭）,及基,底动脉远端（蓝箭）多个动脉瘤。,对海绵窦病变定性及提供病变与临近,组织的解剖关系，可以为疾病的治疗及预,后提供影像学理论依据。,Thank you,谢,谢,83,