原发性血管炎课件

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,基本概念,血管炎,共同病理为血管壁炎症性破坏,炎性细胞浸润,纤维蛋白样坏死。临床可累及多系统。肾脏病理主要为肾小球节段坏死并有新月体形成,根据血管炎的病因可分为原发性、继发性。并据血管受累部位原发性血管炎分为大、中、小血管炎,血管炎相关性肾损害,是指小血管炎和毛细血管炎肾损害,包括,:,显微镜下多血管炎,、,韦格纳肉芽肿,、,变应性肉芽肿性血管炎,均与,ANCA,有关,故称,ANCA,相关性血管炎,发病机制,（,1,）,SB 202190,抑制,（,PMN,）,TNF,P38,丝裂原活化,MPO,、,PR3,细胞膜表面,蛋白激酶,（,MAPK,）,TNF,激活,（,priming,）,中性多形核粒细胞途径,发病机制,（,2,）,（,PMN,表面） （,PMN,细胞内）,MPO/PR3,呼吸爆发,ANCA,细胞磷酯酰肌醇,3-K,（,IgG,）,Fc,脱颗粒变,Fab,抑制,LY 294002,ANCA,活化中性多形核粒细胞途径,相应受体,ANCA,TNF-,中性粒细胞,单核细胞,氧自由基 促炎细胞因子 黏附分子,内皮细胞,PMN,黏附 坏死 凋亡 补体（局部）,寡免疫坏死性血管炎,蛋白酶 促炎细胞因子 黏附分子,发病机制（,3,）,ANCA,相关血管炎,病理特征血管壁中性粒细胞“呼吸暴发”，,纤维样坏死性寡免疫性血管炎,临床疾病显微镜下多血管炎,Wegener,肉芽肿病,(,血管外肉芽肿形成,),Churg-Stauss,综合征,(,嗜酸性粒细胞浸润,),抗中性粒细胞浆抗体,P-ANCA,MPA,、局灶节段坏死性肾炎,C-ANCA,Wegener,肉芽肿病,IgA-ANCA,过敏性紫癜,外周血,EOS,血清,IgE,Churg Strauss,综合征,特异性实验室检查,ANCA,检测分为,IIF,和,ELISA,IIF,法分为胞浆型（,C-ANCA,）和环核型（,P-ANCA,）。,C-ANCA,主要靶抗原为蛋白酶,3,（,PR3,）,而,P-ANCA,主要靶抗原为髓过氧化物酶（,MPO,）,IIF,法,MPA,多呈,P-ANCA,WG,多呈,C-ANCA;,用特异抗原成分包被酶标板的,ELISA,MPA,、,CSS,为,MPO-ANCA,而,WG,为,PR3-ANCA,阳性,ANCA,检测方法,C-ANCA,，胞质型。抗蛋白水解酶,-3,（,PR3-ANCA,）,P-ANCA,，核周型。抗髓过氧化物酶（,MPO-ANCA,）,确诊原发性小血管炎：但,某些继发性血管炎（如,SLE,、,RA,）或非血管炎疾病（如溃疡性结肠炎、克隆病、自身免疫性肝炎等）亦可阳性,初步鉴别,MPA,及,WG,判断疾病活动度：,ANCA,滴度一般与疾病活动度平行,预测疾病的复发：,约,75%,原发性小血管炎缓解病例,复发前,4,周,ANCA,先转为阳性。,ANCA,临床意义,大血管 中血管 小血管,全身症状：发热、体重降低、不适、关节痛和关节炎,下肢跛行 皮下结节 紫癜,不对称的血压 溃疡 囊疱性病变,无脉征 网状青斑 荨麻疹,局部杂音 指趾坏疽 肾小球肾炎,主动脉扩张 多发性单神经炎 肺泡出血,Allen,试验 微血管瘤 皮肤血管外坏死性,肉芽肿,碎裂性出血,虹膜,/,巩膜炎,大、中、小血管血管炎的典型临床表现,先驱病,“,流感样,”,病,急进性肾炎 寡免疫坏死性新月体肾炎 肾小球硬化,血尿蛋白尿 局灶坏死性,/,局灶肾小球硬化,/,小,管间质病变,慢性进行性贫血、肾功能不全 细胞,/,纤维性新月体,/,硬,化性肾炎,蜡样贫血,肾外表现,肺病变,咳嗽 咯血,发热、贫血、乏力、多形性皮疹、肌关节痛,上消化道溃疡、腹痛、腹泻、便血、神经炎,虹膜葡萄膜炎,临床表现,肾脏,:,肾内科诊治者中则肾脏受累达,90%,。肾脏病理呈坏死性肾小球肾炎表现,见新月体形成,肺,:,肾外表现最突出的是肺,(90%),表现咳嗽、气短、咯血。肺泡毛细血管炎是其本质,临床表现,上呼吸道病变,:,包括鼻窦、副鼻窦炎、咽鼓管炎及中耳炎。诊断本病重要线索,神经系统,:,由滋养神经的小血管炎引起的病变。表现为肢体麻木和疼痛,手套袜子样感觉减退或感觉运动神经障碍,严重者可伴有腕下重、足下垂,多发性单神经炎如能除糖尿病或神经受压迫损害所致外，应考虑血管炎的诊断。,临床表现,关节、肌肉病变,:,关节和肌肉痛,皮肤表现,:,紫癜、网状青斑样皮疹及皮肤溃疡,消化道病变,:,不易愈合胃肠道溃疡,致黑便、腹痛及腹泻,全身表现,:,不明原因发热、消瘦、乏力、盗汗、贫血等,临床表现,实验室检查有,HB,降低,WBC,增多,粒细胞比例增高,活动期血小板增高明显,血沉明显加快,可达,80-100 mm/h,丙种反应球蛋白增加,类风湿因子可阳性,抗核抗体多为阴性,补体多为正常,（内科急危重症杂志,2008,年第,8,卷第,3,期）,提示血管炎的临床特征,不明原因的发热,可触及的皮疹、血管炎性荨麻疹、皮肤坏死,多发性单神经炎,不能解释的关节炎、肌炎、浆膜炎,不能解释的肺、心血管或肾病,合并以下几项的一项或一项以上,白细胞、,EOS ,低补体血症,冷球蛋白血症、循环免疫复合物,ESR,或,CRP,S,表示皮肤,（,skin,）,K,表示肾脏,(kidneys),L,表示肺,(lungs),E,表示耳鼻喉,(ears, nose, and throat),N,表示神经（,nerve,）,如有以上,3,个系统受累应考虑到血管炎的诊断,血管炎,S,KLE,N,临床表现,鉴别诊断,临床感悟,诱导缓解期,维持缓解期,复发的治疗,ANCA,相关性肾炎治疗,诱导缓解期,治疗是应用糖皮质激素联合细胞毒药物,对于重症患者应采取必要的抢救措施,包括大剂量甲泼尼龙冲击和血浆置换。,诱导缓解,甲泼尼龙冲击,成人,7,15mg/kg.d,连用三天,儿童,15,30 mg/kg.d,环磷酰胺冲击,10,12mg/kg.d,（,2,3,周再予一剂）,血浆置换,大量肺出血病例,第一周每日一次,第二周隔日一次,静脉注射免疫球蛋白,（,IVIG,）,维持治疗,皮质激素维持治疗,环磷酰胺（静滴冲击,/,口服）,硫唑嘌呤（用于皮质激素联合环磷酰胺,3,月后，连用一年）,抗感染治疗,复发与复发的预防,ANCA,相关血管炎复发率,15%,30%,80%,复发见于停止免疫抑制治疗后,18,个月内,建议 在病情出现小的波动时,可以增加激素和免疫抑制剂的剂量,而病情出现大的反复时,则需要重新开始诱导缓解治疗,紧急治疗,甲泼尼龙（,IV,）,20,30mg/kg Qd3,环磷酰胺（,IV,）,10,12mg/kg.d,血浆置换,IVIG,（肺出血病例）,诱导缓解治疗（诊断后,2,6,周）,泼尼松,1,2mg/kg.d,（,2,3,月后减量）,环磷酰胺（,IV,）,0.5g/m,2,0.75g/m,2,1.0g/m,2,6,个月,维持治疗,泼尼松,1.5,2.0mg/kg,，隔日服至,1,年，,0.150.4mg/kg,隔日服,2,年,环磷酰胺冲击或口服至少,11,月,硫唑嘌呤,1.5,2.0mg/kg .d,Valentini R P, et al. J Pediatr 1998;132:325,8,其它治疗,麦考酸酯,环孢素,A,联合泼尼松,抗,CD,52,/CD,4,降中性粒细胞,抑制,TNF-(thalidomide oxypentiflline),抑制黏附分子,Thank you !,The end,发病机制,（,2,）,（,PMN,表面） （,PMN,细胞内）,MPO/PR3,呼吸爆发,ANCA,细胞磷酯酰肌醇,3-K,（,IgG,）,Fc,脱颗粒变,Fab,抑制,LY 294002,ANCA,活化中性多形核粒细胞途径,相应受体,抗中性粒细胞浆抗体,P-ANCA,MPA,、局灶节段坏死性肾炎,C-ANCA,Wegener,肉芽肿病,IgA-ANCA,过敏性紫癜,外周血,EOS,血清,IgE,Churg Strauss,综合征,特异性实验室检查,C-ANCA,，胞质型。抗蛋白水解酶,-3,（,PR3-ANCA,）,P-ANCA,，核周型。抗髓过氧化物酶（,MPO-ANCA,）,（内科急危重症杂志,2008,年第,8,卷第,3,期）,维持治疗,泼尼松,1.5,2.0mg/kg,，隔日服至,1,年，,0.150.4mg/kg,隔日服,2,年,环磷酰胺冲击或口服至少,11,月,硫唑嘌呤,1.5,2.0mg/kg .d,Valentini R P, et al. J Pediatr 1998;132:325,8,Thank you !,The end,